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左侧髌上囊、关节腔内见水样信号，局部滑膜皱襞稍增厚；髌下脂肪垫信号轻度增高。腘窝内可见卵圆形异常信号，T1WI低信号，PDW以低信号为主，其内可见少许细线样及点状中等高信号，最大截面约27mm×26mm×38mm（前后径×左右径 ×上下径），边界清，周围血管及肌肉向周围推挤，可见不规则条片状水肿信号影。

影像诊断：左侧腘窝占位，良性病变可能性大，神经纤维瘤？腱鞘巨细胞瘤？

                建议增强扫描。

病理诊断：血管瘤。左下肢血管内膜：血管内皮混合性血栓。左下肢血管瘤体：送

                检血管壁，其间少量慢性炎性细胞浸润伴纤维化。

       血管瘤 是血管增殖性病变或血管新生物，包括婴儿血管瘤、先天性血管瘤、Kaposi血管内皮瘤、血管肉瘤等，主要特点是内皮细胞增生。女性多见，发生于皮肤、皮下、肌内及滑膜内，不侵犯神经组织;发病年龄:青壮年，20-30岁；一般无明显临床症状，但当肿瘤体积较大对周围神经组织产生压迫时，临床上可表现为患肢疼痛、间歇性肿胀，邻近骨组织且生长期较久的血管瘤可造成压迫性骨质破坏。

一、病理学表现：血管瘤的分类按血管腔粗细及内皮细胞类型分为海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、静脉型血管瘤、毛细血管型血管瘤和混合型血管瘤。

二、影像学表现：

1、CT:

✔软组织肿胀或肿块，无包膜，浸润性生长，邻近皮下脂肪组织内可见扭曲的索条样结构，为供血动脉和引流静脉;

✔多发圆形、椭圆形环状钙化的静脉石，本病的特征性表现;

✔海绵状血管瘤常伴有脂肪组织增生，可压迫性的骨质破坏

✔长于肌间或肌内，呈不均匀低密度，增强扫描不均匀明显强化

✔血管造影呈囊状不规则扩张的血窦或迂曲扩张的血管样结构(供血动脉及引流静脉)，对比剂通过缓慢，有时可见动静脉瘘。

2、MRI：

✔可单发或多发，呈结节状、肿块状或弥漫性生长，形态不规则。

✔多表现为信号不均匀，T1WI上呈均匀或不均匀略高信号或等信号，T2抑脂序列上呈均匀或不均匀明显高信号;

✔肿瘤内见不规则条状、网状、结节状或团块状低信号分隔影，这些低信号是由纤维组织、平滑肌、钙化或静脉石等成分构成;

✔T1WI和T2抑脂序列均可在肿瘤的中心或边缘位置出现斑点状、条带状或花边样脂肪信号，此表现最多见于海绵状血管瘤;

✔血管瘤内可见迂曲管状或圆点状流空血管影，是其特征性之一。

✔增强：病灶早期增强不明显，延迟期呈不均匀强化，内见迂曲的、粗细不均的细条状强化，低信号间隔和斑块状血栓不强化。

三、鉴别诊断：

1、神经鞘瘤：起源于神经鞘施万细胞的良性肿瘤，病史长、生长慢，肿瘤沿神经走向生长，常呈椭圆形，通常具有完整的包膜，纵向活动受限而侧方活动度较大；发病率男女性相近，以20-40岁多见；发生部位：可发生于任何周围神经，一般肌间>皮下>肌内，以四肢、颈部及躯干多见，尤其四肢屈侧、大神经干周围，如肘、腋窝、腘窝及腕部等。一般为无痛性肿块，因肿瘤发生部位及神经来源不同，可出现不同的神经压迫症状。

影像表现：四肢软组织神经鞘瘤的典型MRI征象是与神经走行一致的椭圆形肿块，T1WI多呈稍高信号，T2WI呈不均质高信号;肿瘤常伴囊变、坏死;

特殊征象:

(1)靶征:为颅外神经源性肿瘤的特征表现。靶征与肿瘤组织学表现相关，即靶征反映了病变中央低信号区为纤维胶原组织，周围高信号区为黏液瘤样组织;

(2)神经出入征:出现在深部较大的神经干，而位于皮下和皮肤的神经鞘瘤的受累神经较细，在MRI无法显示。

(3)脂肪分离征:肿瘤周围有脂肪包绕，在T1WI上显示较清晰。此征常提示良性病变，因为正常神经束周围有脂肪包绕，良性神经鞘瘤生长缓慢，推压脂肪而保留薄层脂肪

2、神经纤维瘤：起源于神经膜细胞和神经结缔组织成纤维细胞的良性肿瘤。可发生于全身各处的神经干和神经末梢，常分布于皮肤和皮下组织。可单发或多发，多发者称之为神经纤维瘤病，神经纤维瘤发生恶变后称为纤维肉瘤。发病年龄:好发于青少年，大多数发生于20-40岁;发病部位:该肿瘤好发于皮肤浅表神经，也可累及深部神经，均沿神经干中心呈膨胀性生长，无包膜，一般无临床症状。可分为局限型、弥漫型及从状型。

影像表现：

CT表现为等或稍低密度；

MRI平扫:T1WI上呈等信号，T2WI上呈稍高信号;出血、囊变及坏死少见。

肿瘤边缘模糊，无包膜，位置较表浅，位于神经中央神经纤维瘤在T2WI上可见“靶征”，表现为肿瘤边缘信号较高，肿瘤中心信号较低，“靶征”虽是神经纤维瘤较为特征性表现，也可见于神经鞘瘤，但极少见于恶性肿瘤。MRI增强:一般呈明显均匀强化。

3、脂肪肉瘤：

肿瘤起源于间叶细胞，由不同分化程度和异型性的脂肪细胞组成，多为原发，很少从脂肪瘤恶变而来，肿瘤呈结节或分叶状，有假包膜，切面呈鱼肉状,可见出血及坏死灶。本病多见于40~60岁，男性多于女性

肿瘤很少发生于皮下,多发生于深部软组织，最常见于大腿及腹膜后，病程为几个月或几年，瘤体可巨大

发生于四肢者，可呈局限性、分叶状、无痛性软组织肿块，边界清楚。

影像表现：

肿瘤呈大小不一、形态不整、边界不清、信号强度不均的软组织肿块。

根据肿瘤成分与分化不同，其MRI信号有所不同:

黏液型，以含液体囊性成分为主，T1WI多为低信号，T2WI多为高信号，分化良好

含脂肪成分较多的脂肪肉瘤，T1WI表现为不均匀高信号，T2WI表现为不均匀中高信号，瘤内纤维间隔呈低信号

分化不良者，瘤内脂肪成分较少，在T1W1上呈中、低混杂信号，在T2WI上呈中、高混杂信号为主，边界模糊，增强扫描肿瘤常有显著强化。

4、滑膜肉瘤

滑膜肉瘤并非起源于滑膜细胞，而是由未分化间叶细胞发生的具有滑膜分化特点的恶性肿瘤。主要发生在儿童或青少年的四肢(下肢>上肢)，最常见于关节旁(特别是膝关节、腘窝)或腱鞘，偶发于肺、胸膜腹壁及头颈部。常表现为无痛性肿块，侵及邻近组织时可有疼痛及功能障碍;预后差。

影像表现：

CT：肿块大部分呈等密度，其内密度不均，30%肿块近边缘可见点状钙化，称为

边缘性钙化”。邻近骨质可出现骨质破坏吸收，也可出现骨膜反应，增强后不均匀强化。

MRI:

T1WI均质或不均质的软组织肿块，混杂低信号为主，信号强度与骨骼肌相似或略低，T2WI比骨骼肌高的不均匀高信号;由于出血、坏死、实性组织和钙化表现为肿瘤内常出现高、中、低三种信号混合存在的征象，称为“三重信号征”(>5cm者)

T2WI压脂序列上，滑膜肉瘤可呈多个大小近似的石状结节，其间存在低信号分隔，似铺路石状，称之为“铺路石征”

增强后肿块明显不均匀强化，TIC呈速升平台型。

小结：

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