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   双肺多发片状斑片状实变影，亦见散在磨玻璃影，部分病灶内见空洞影，双下肺部分肺组织膨胀不全改变，双侧胸腔积液，左侧为主，左侧叶间积液，部分弧形后凸。复查CT显示病灶有所进展增大增多，病灶内见多发小空洞影，增强扫描显示病灶内多发低密度未强化坏死区，边界清晰。另肝内多发包膜下小片状稍低密度影，增强扫描以环形强化为主。

   影像诊断：1.双肺多发斑片状、片状实变影、磨玻璃密度影，部分病灶内见空洞，结合肝内病灶，一元论考虑肺炎克雷伯杆菌感染及肝内多发小脓肿。2.双侧胸腔积液，左侧为主，并双下肺膨胀不全，左侧叶间裂少许积液。

糖尿病合并肺炎克雷伯杆菌感染。

在省级三甲医院完善血液数字PCR常见致病菌DNA测定：肺炎克雷伯菌510.5阳性（+）。痰培养：培养出少量念珠菌。痰培养：可见少量真菌孢子及假菌丝。

   克雷伯菌是一类广泛存在自然界中的条件致病菌； 近年来，克雷伯菌感染的发病率正逐年上升，在健康人的呼吸道和胃肠道正常菌丛中、自然界水和谷物中均能 分离到克雷伯菌，其最显著的特点是有较厚的多糖荚膜， 在普通培养基上能生长，呈黏液型菌落，克雷伯菌属共有7个种，其中肺炎克雷伯菌亚种与人类的关系最为密切，致病性较强，是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一；当机体免疫力降低或长期大量使用抗生素导致菌群失调时引起感染，易感人群有糖尿病和恶性肿瘤患者、慢性病患者、糖皮质激素和其他免疫抑制剂使用者。该菌引发的肺炎病情严重，肺部出现广泛出血性、坏死性肺实变。 

   肺炎克雷伯菌肺炎临床起病较急，以发热、咳嗽、咳痰为主要表现，痰液较黏稠，不易咳出，少数典型表现为砖红色胶冻样痰；多数患者可出现白细胞升高， 中性粒细胞比例增加。

   CT影像表现：

   ①整个肺叶基本或大部呈实性变，病灶整体密度偏低，内见支气管分支正常走行，病灶内散在多发小液化灶、大小不等气泡影，邻近叶间裂下坠稍向后方凸起；发生机制是吸入的病菌进入肺泡后，引起的肺炎发展较快，产生大量炎性渗出物，坏死组织、黏稠脓液；坏死组织和黏稠脓液不易咳出，坏死组织和黏稠脓液的重力作用导致肺叶的膨胀并引起叶间裂下坠。

   ②肺内贴近胸膜的肿块样改变，边界尚清楚，病灶内见多发大小不等的坏死液化区，类似于其他病菌引起肺脓肿改变；发生机制可能是吸入的病菌毒力偏弱，引起的肺炎较局限、内部发生坏死液化。

   ③双肺外带多发斑片或结节状病灶，病灶周围可见磨玻璃样影，部分病灶内见小低密度影，多数病灶内见小空洞、洞壁光滑；发生机制是病菌的血行播散，其特点是斑片、空洞性病灶多分布在肺外围，沿血管走行分布。本例表现为肺叶实变并发小脓腔形成和叶间裂下坠及双肺多发斑片、结节状病灶并病灶内小空洞形成者与文献相符。

   鉴别诊断：

   ①肺炎型黏液腺癌：病理上肺黏液腺癌胞由含有大量黏液的杯状细胞和高柱状细胞组成，肿瘤细胞分泌黏液，形成黏液湖，使肺泡内充满黏液，随着肿瘤细胞分泌黏液增多，黏液及脱落的肿瘤细胞沿气道周围肺泡播散、种植，病灶可表现为大叶性实性变，病灶内有支气管走行，可出现多个小空腔，由于黏液的重力作用叶间裂亦可下坠；但黏液腺癌一般不发热，病灶内支气管走行会弯曲，而且可以通过支气管播散，在双肺内出现腺泡结节；而肺炎克雷伯菌肺炎一般不会出现支气管播散形成的腺泡结节，实变肺叶内的空腔其实就是脓腔，会出现高热、咳嗽、咳砖红色胶冻样痰、胸痛等症状和体征。

   ②大叶性肺炎：多为肺炎双球菌感染所致，大叶性肺炎根据其病理特征可分三期：早期为充血期，第二期为实变期又包括红色肝变期和灰色肝变期，最后阶段为消散期；充血期CT影像表现为病变呈现模糊的云雾状影，而病灶区内的肺纹理增强、病灶透明度降低显示为磨玻璃样影；实变期的CT影像显示为由于肺叶、肺段实变导致具有一致性、均匀性高密度的影像，病灶内可出现“支气管充气”征；消散期的CT影像则呈斑片状影；大叶性肺炎实变期时病变边界模糊，坏死液化少见，一般不形成空洞，邻近叶间裂无下坠，炎症实变的肺叶体积一般与正常时相等。

   ③金黄色葡萄球菌肺炎：多见于儿童及老年人，沿支气管血管束分布，病变以多 发性、周围性肺浸润为特征，菌栓引起多发性肺小动脉栓塞，导致双肺多发性化脓性炎症，进而组织坏死形成多发性肺脓肿，可形成肺气囊并具有游走性是其特征性 表现，与血行播散型肺炎克雷伯菌肺炎空洞有时鉴别困难，最后确诊仍然依靠病原学检查。

   ④肺结核：常表现为多种形态并存、多肺野分布，在双肺或肺叶出现斑片影、小点状影、结节影、磨玻璃影、条索状影、空洞、 钙化等，有部分肺结核可表现为多发性结核结节，双肺野散在分布，边缘尚清，部分病灶内有空洞形成，血行播散型肺炎克雷伯菌肺炎病灶的分布主要在肺的外周， 病灶周围可见磨玻璃样影，而且结核常有潮热、盗汗等表现，与克雷伯菌肺炎临床表现不符。 

   综上所述，本例肺炎克雷伯菌肺炎中表现为大叶性实变，病灶内散在气泡影， 邻近叶间裂下坠和双肺外带多发斑片或结节状病灶，病灶周围可见磨玻璃样影，部分病灶增强扫描后其内见小低密度未强化区，提示多发小脓腔，部分病灶内见小空洞者，具有一定特征性，结合基础病史有糖尿病，有助于肺炎克雷伯菌肺炎的诊断，为临床诊治提供影像学诊断依据。

邓乾, 钱恩国, 吴忠纯等. 肺炎克雷伯菌肺炎的CT影像表现[J]. 影像研究与医学应用, 2023, 7(22):158-160.