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病案讨论

泌尿系CT平扫及增强示：右侧输尿管于下腔静脉后方绕行，绕行处（约L3/4平面）以上输尿管扩张，排泄期双侧输尿管可见造影剂通过。

诊断：下腔静脉后输尿管。

      腔静脉后输尿管是一种罕见的先天性异常或畸形。正常输尿管上端与肾盂连接，下行途中，位于腰大肌之前方、下腔静脉之外侧，最后进入膀胱。腔静脉后输尿管不在下腔静脉外侧行走，而是从下腔静脉后面绕过来，再回到正常的路线。因此，又称环绕腔静脉输尿管。本病发病率约1/1000，多见于右侧，也有发生于左侧及双侧的报道，男性为女性的2～3倍。

      本病由腔静脉发育异常引起，胚胎期有3对主静脉与下腔静脉的发生有关，即后主静脉、下主静脉和上主静脉，其相互交通，形成“静脉环”。在胚胎第12周后肾与输尿管从骨盆上升，穿越“静脉环”到达腰部。正常发育过程中，右侧的后主静脉退化萎缩，下腔静脉主要由下主静脉和上主静脉演变而成，右侧输尿管位于下腔静脉之前，如发育异常，右侧后主静脉不退化萎缩，成为下腔静脉的主要组成部分，输尿管即位于下腔静脉后并于下腔静脉和主动脉之间穿出，形成本病，故这种先天异常严格讲应是腔静脉的先天性异常。实际上是下腔静脉发育异常，而不是输尿管发育异常，所以应称输尿管前下腔静脉。

      由于输尿管位于下腔静脉与脊柱之间，故可受到挤压而产生上段的扩张积水，继发感染甚至结石形成。下腔静脉后输尿管的常见症状为腰腹部疼痛、血尿，疼痛一般不剧烈，可自行缓解，由于梗阻引起。部分患者无任何症状，部分患者可伴有尿路结石、肾畸形、肾不发育、肾旋转不全等。

      临床分型：

      Ⅰ型(低襻型)：输尿管上段扩张明显，输尿管与下腔静脉交叉梗阻部多位于L3-4水平，此型多见（本例属于此型）；

      Ⅱ型(高襻型)：扩张的输尿管几乎和肾盂在同一水平，输尿管与下腔静脉交叉梗阻部多位于L1-2水平，此型罕见。

      影像学表现：

      1. 输尿管近段向内侧偏移，绕行于下腔静脉后，穿过下腔静脉与腹主动脉间，再绕行到下腔静脉前；

      2. 输尿管受压、扭曲、变窄，形成较为特征的“S”形弯曲；

      3. 患侧输尿管上段及肾盂、肾盏均伴有不同程度的扩张积水；

      4. 输尿管的狭窄段一般位于L3、4水平，相应层面的下腔静脉较正常位置偏外；

      5. L3-4水平向上折返变细且向脊柱靠拢，呈典型“鱼钩”状。

      下腔静脉后输尿管的诊断主要依靠影像学检查，包括超声、静脉尿路造影（IVU）与逆行造影（RU）、磁共振尿路造影（MRU）及CT尿路造影（CTU）。CTU是目前腔静脉后输尿管诊断最佳的影像学检查方法，与其他影像学检查相比，检查时间短、图像清晰、伪影少、质量高，并利用后处理软件可得到泌尿系全程图像，能同时显示下腔静脉与其后方输尿管的关系，为本病的诊断和治疗提供准确参考的影像学依据。