中国医学影像联盟

病例讨论

HRCT:双肺多发支气管囊状、柱状扩张、伴支气管管壁增厚、周围多发结节、斑片渗出灶，左肺上叶见内壁光整的空洞影；

影像诊断：考虑双肺支气管扩张伴感染（铜绿假单胞菌？奴卡菌？真菌？）

病原学诊断：奴卡菌培养（+）。

      奴卡菌是具有分支棒状结构的革兰染色需氧菌，主要通过呼吸道、皮肤伤口等侵入人体，引起局限性或播散性化脓性病变，肺是最常见的受累器官。由于奴卡菌的毒力较强,容易播散入血形成脓毒血症,导致全身各个器官的感染,可表现为不同部位的脓肿形成，如皮肤、脑、骨骼等。目前已鉴定出的奴卡菌亚种有 ５０ 多种,其中２５个亚种与人类感染有关,有报道称７０％的感染是由星形奴卡菌所致。

      流行病学和危险因素： 

      肺奴卡菌病多发生于免疫受损患者，随着恶性肿瘤放化疗、器官移植、应用免疫抑制剂、糖皮质激素患者的增多，其发病率随之增加。既往多数研究认为奴卡菌病是一种条件致病菌，常发生于免疫功能抑制患者，如获得性免疫缺陷综合征、实体肿瘤、器官移植、长期使用糖皮质激素和或免疫抑制剂、糖尿病等。但近年来越来越多研究证实免疫功能正常的患者也会发生肺奴卡菌病，主要发生于慢性结构性肺病患者，如慢阻肺（COPD）、 支气管扩 张等。高龄也是危险因素之一。这可能与慢性肺病患者气道廓清和局部肺免疫功能下降，进而增加奴卡菌在下呼吸道定值的风险有关。慢阻肺（COPD）和支气管哮喘患者需要经常吸入糖皮质激素，甚至在急性发作时短时间应用全身糖皮质激素，这也可能会增加肺奴卡菌病的风险。

      临床表现：

      肺奴卡菌病的临床表现无特异性，大多数呈急性、亚急性发病，常见症状有咳嗽、咳痰、发热、喘憋等，这与其他病原体感染相似。

      实验室检查： 

      奴卡菌病是一种化脓性感染，通常表现为白细胞计数、中性粒细胞比例、C 反应蛋白升高。PCT 在鉴别细菌性感染和非细菌性感染方面具有高度的敏感度和特异性，尤其在重症感染、脓毒症方面，有助于提示感染类型、及时启动抗菌治疗时机。

      病理学特点：

      肺奴卡菌的病理学特征主要为支气管黏膜破坏,化脓性肉芽肿形成,肺组织及肺泡结构破坏,可伴有巨噬细胞、浆细胞及中性粒细胞聚集、浸润,部分患者可存在肺间质纤维组织增生。

     临床诊断：

     奴卡菌病的最终确诊依据是细菌培养的病原学检查结果,从下呼吸道标本中分离培养出奴卡菌。但由于奴卡菌的痰培养和分离相对困难,在取痰培养的过程中标本容易受到污染,造成奴卡菌病在临床上常常出现漏诊、误诊或诊断时间延迟等现象。

      影像学表现：

     1、其影像学特征多种多样，缺乏特异性，影像诊断比较困难。

     2、常见的影像学表现：结节或肿块、磨玻璃改变、小叶间隔增厚（铺路石征）和空洞，部分合并有胸腔积液和胸膜增厚，有学者认为肺奴卡菌病在肺部存在多种炎性反应,即从肉芽肿炎到化脓性炎症,再到脓肿吸收,影像学常表现为单发或多发的不规则结节影,当结节内渗出吸收则可能进一步形成空洞。

     3、虽然肺奴卡菌病的胸部CT 表现是多样性和非特异性的，但在免疫抑制和潜在性肺病患者中，伴有空洞的实变和结节/肿块提示肺奴卡菌。

     4、在结构性肺病（如COPD、支气管扩张症等）的基础上，新出现树芽征、支气管壁增厚、形成结节或肿块、空洞等，要想到肺奴卡病的可能。

     鉴别诊断

     肺奴卡菌影像与以下相关疾病的诊断鉴别:

    1、肺结核：奴卡菌与肺结核的临床表现和影像学表现都比较 相似,但影像上肺结核空洞壁较厚,可见钙化及空洞周围点结状的卫星灶,肺奴卡菌空洞一般不伴有卫星灶及钙化灶。

    2、放线菌病：二者都属于慢性肉芽肿 性病变,但放线菌病起病隐匿,进展缓慢,多发于中年男性,患者胸壁上可出现特征性板样硬块伴局部软化的脓腔形成。

    3、真菌性肺炎：典型的真菌性肺炎,如肺隐球菌常可见结节影伴“晕征”的出现,偏心空洞内可见“空气半月”征,不常伴有支气管扩张改变。

    治疗：

     肺奴卡菌病的治疗方案是以磺胺类药物为基础的单药或多药联合治疗，如利奈唑胺、亚胺培南、阿米卡星等。

     小结：肺奴卡菌病常见于免疫抑制宿主或慢性结构性肺病患者，当上述患者出现肺部受累，尤其是常规抗菌治疗效果差时，要想到奴卡菌感染的可能；肺奴卡菌病临床表现和影像学特征无特异性，早期识别鉴定菌种和及时抗感染治疗对改善预后意义重大。

参考文献：

[1] 王传海,扈晓静,张建,等.肺奴卡菌病16例临床分析[J].解放军医学院学报,2022,43(11):1151-1155.

[2] ]王晚千,牛琳,蒋涛.肺奴卡菌病的高分辨率CT影像学特征[J].实用放射学杂志,2022,38(1):34-37.