病案讨论

影像所见：右侧侧脑室后角周围、胼胝体区、第三脑脑室、左侧颞叶、左侧桥小脑角区可见结节影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描不均匀花环样强化。右侧海马肿胀。影像诊断：颅内多发异常强化影，考虑成人高级别弥漫性胶质瘤。

典型图像：

病理结果：左侧颞叶高级别胶质瘤，符合胶质母细胞瘤，IDH野生型，WHO4级。免疫组化: B:CK(-)、EMA(-)、PR(1E2)250(-)、SyN(+).s-100(+)、NeuN(-)、GFAP(+)、Olig-2(部分+)、IDHI(-)、ATRX(部分缺失)、H3.3G34R(-)、H3.3G34V(-)、H3K27M3(未缺失)、P53(5-10%弱-强)、Ki-67(热点区20%).C:Olig-2(部分+)，CK(-)；

FISH结果: 1P19Q(无缺失)、CDKN2A(P16)(无缺失):

分子检测: IDH1基因检测范围内未见突变，IDH2基因检测范围内未见突变，TERT基因检测范围内发现 C228T突变，MGMT甲基化阴性。

        胶质母细胞瘤（GBM）是颅内恶性度与致死性最高的一类肿瘤，其具有强侵袭性、浸润性生长的特性，且复发率高，治疗及预后不理想。2016年世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类通过引入分子参数，打破了完全基于显微镜诊断分类的原则 。在新版分类中将胶质母细胞瘤分为：IDH-野生型（约占 90％）、IDH-突变型（约占 10％）、NOS（未确定分类）。因肿瘤具有高侵袭性，复发率较高，预后较差，因而术前准确诊断价值高。

      GBM起源于神经胶质细胞，属于高级别胶质瘤，WHO Ⅳ级，约占胶质瘤的54％，约占颅内肿瘤的10.2％。本病可发生于任何年龄，以50岁以上多见，男性多于女性，以额叶多见，其次为颞叶、顶叶。肿瘤呈浸润性生长，常累及多个脑叶，并侵犯深部结构，可跨越胼胝体侵袭对侧大脑半球。其预后极差，新诊断的患者和复发患者的中位生存期分别是8-15个月和3-9个月。

      病理：GBM主要由多核巨细胞构成，肿瘤细胞大小不等，形态多不规则，核异形性显著，核分裂象易见，巨细胞胞质丰富，体积巨大，可单核或多核，核形怪异，可见核内假包涵体、灶性坏死及微血管增生。瘤巨细胞免疫组织化学染色：胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、波形蛋白（Vimentin）、S-100 均为阳性，EMA阴性，Ki-67阳性细胞数占30％~50％。

      影像学表现：常累及多个脑叶，多位于深部脑白质，额叶最常见，其次为颞叶，少数发生于基底节区，亦可见于桥脑、小脑、侧脑室等部位。肿瘤常沿白质束扩展，通过胼胝体及前、后联合侵及两侧大脑半球，典型者可呈蝴蝶状改变。肿瘤形态欠规则，边界多欠清，伴程度不一的瘤周水肿和占位效应。CT平扫肿瘤多呈高/等/低混杂密度影，肿瘤实性部分为等密度影，高密度区多为出血，坏死区呈中央低密度影。MRI上肿瘤信号较为复杂，信号不均匀，肿瘤实质部分T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边界不清，但在肿瘤增殖旺盛区T1WI可呈高信号而T2WI呈低信号。 肿瘤内囊变坏死常见，可伴出血，可跨中线生长，水肿和占位效应较显著，典型者可见“栅栏”征。 肿瘤周围水肿带以脑白质区为著，呈长T1长T2信号，可见爪形，指状或火焰样改变。DTI可较清晰显示脑白质纤维束的形态和结构，可用于评价肿瘤对脑白质的浸润情况及累及范围。磁共振波谱成像（MRS）及脑灌注成像（PWI/ASL）有助于GBM的鉴别诊断及判断肿瘤的复发或术后瘢痕等。

      鉴别诊断：1. 脑转移瘤：常见于老年人，典型表现为病灶小，瘤周水肿显著。若有其它部位的原发肿瘤或转移灶，更有助于其诊断，但实际工作中与胶质瘤鉴别困难。2. 淋巴瘤：一般靠近脑表面或中线位置，T2WI呈等低信号，DWI受限，PWI呈低灌注，增强后明显均匀强化，强化细腻，有握拳征、尖角征、缺口征等特征容易鉴别。3. 脑脓肿：临床症状(发热)，典型脑脓肿内部脓腔于DWI呈明显高信号，增强后呈明显厚薄均匀环形强化，强化范围大于扩散受限范围。4.肉芽肿性病变:脑脊液实验室检查，如结核、梅毒相关实验室指标阳性。5.病毒性脑炎:临床症状重;病毒性感染的其它症状。

小结：

     胶质母细胞瘤GBM，IDH野生型，H3野生型，WHO4级，TERT启动子突变、EGFR基因扩增、+ 7/-10染色体拷贝数改变。两个特征性组织病理表现；微血管增生、栅栏状坏死。亚型：胶质肉瘤，上皮样，巨细胞型。
     2021年WHO新版，IDH突变型胶母不再诊断为胶母，诊断为IDH突变型，弥漫性星形细胞瘤，WHO4级。组织病理学WHO2-3级成人弥漫性星形细胞瘤其分子表现与胶母表现相同的，可定义胶质母细胞瘤，IDH野生，WHO4级，为分子型胶母。是脑内最常见原发性恶性脑肿瘤，可发生于任何年龄阶段，以45-65岁高发，30岁以下者鲜见；男性明显高于女性，通常短期的前期症状。病变好发部位依次为大脑半球额顶颞叶、枕叶多见，小脑和基底节极为少见，可同时累及多个脑叶。影像重，临床症状轻;实验室指标阴性。

       影像首选MRI；肿瘤弥漫浸润性生长，塑形征、蝶翼征。微血管增生与栅栏状坏死，增强磨线征、拉丝征、花环征。常表现中、高灌注;MRS可见高胆碱峰、低NAA峰。

       主要治疗方法是手术治疗、放疗和化疗。GBM进展快，易复发，预后差。