病案讨论

鼻窦CT平扫：右侧鼻窦、鼻腔内充填软组织密度影，右侧上颌窦壁局部骨质增生硬化。左侧上颌窦少许软组织密度影。鼻中隔偏曲。上颌骨左侧骨质膨胀性改变，骨质密度不均匀。影像学诊断：右侧鼻窦、鼻腔软组织密度影，考虑鼻窦炎、息肉可能。左上颌窦炎。左侧上颌骨所见考虑骨纤维结构不良，请结合临床。

鼻窦MR平扫及增强：右侧鼻腔、上颌窦及右侧筛窦区域见片状等T1、稍长T2信号影，其内信号不均，可见栅栏样稍短T1、T2信号，部分病灶于DWI呈等、稍高信号，增强后病灶呈轻中度不均匀强化。左侧上颌骨局部见等T1、稍长T2混杂信号影，DW呈稍高信号，增强后病灶呈轻中度不均匀强化。影像学诊断：右侧鼻腔、上颌窦及右侧筛窦内占位，考虑为鼻窦炎、鼻息肉合并内翻乳头状瘤可能。左侧上颌骨局部异常信号灶，考虑骨纤维结构不良。

术中所见：鼻内镜下见右侧总鼻道见息肉样新生物，呈分叶状。行右侧鼻腔、鼻窦手术，切除钩突及部分肥大的中鼻甲，切除中鼻道的息肉样组织，开放筛泡、前组筛房，额隐窝，打开中鼻甲基板，开放后组筛房，电动吸切器切除筛窦内的息肉组织。切除息肉样变的上鼻甲，探查并开放蝶窦开口，切除蝶窦内的脓性分泌物，开放上颌窦自然开孔，见窦腔内有炎性增生组织，取出部分炎性增生组织送病理后，用电动吸切器再次对窦腔内病损行充分处理。向上探查上颌窦腔，见窦口黏膜水肿，窦腔内见脓性分泌物，予以清理。

病理诊断：（右侧上颌窦、额窦）鼻息肉，（右侧筛窦）内翻性乳头状瘤。

      该病例最终诊断：右侧鼻腔、鼻窦炎性息肉并内翻乳头状瘤”。本例病变发生于右侧鼻腔、上颌窦及筛窦，CT表现为不规则软组织肿块，密度不均匀，上颌窦窦壁骨质增生。通过CT表现，可以推断病变为炎性改变，炎性息肉可能性大，但是病变密度不均匀，息肉内是否还掩藏着其他病变呢？这时需要行MR进一步检查。本例病变MR检查显示平扫信号混杂，尤其是右侧筛窦病灶于T2WI呈等、稍低信号，貌似呈栅栏状改变，增强扫描病变呈轻-中度不均匀强化，未见明显恶性征象。通过上述表现诊断炎性息肉并内翻乳头状瘤可能。

      内翻乳头状瘤多发生于40-70岁的男性，起源于鼻腔外侧壁中鼻甲附近，并向鼻窦内延伸，主要延伸至上颌窦和筛窦。内翻乳头状瘤很少起自鼻中隔壁，多为单侧发病，双侧发病罕见。内翻乳头状瘤大体病理上呈红、灰色的不透明息肉状肿块，表面皱褶，显微镜下显示肿瘤上皮内翻向下方基质内生长，而病变周围粘膜上皮常表现为鳞状上皮化生。位于鼻腔外侧壁中鼻甲区域、上颌窦或筛窦内单发性肿块，应该考虑到内翻乳头状瘤，分叶状外观也是该病的一个特点。CT检查在中鼻甲肿块起源处常可见骨质增生，MR增强扫描的特征性表现则为“卷曲脑回状强化”。

      鉴别诊断：1. 鼻窦真菌感染：常发生于上颌窦，病变内多有点、条状钙化，易造成上颌窦自然开口扩大；真菌菌丝中存在沉淀的钙盐、浓聚的铁和镁等重金属，病变在MR T2WI上呈明显低信号，增强后内部无强化，但周边黏膜多有明显强化。2. 出血坏死性鼻息肉：上颌窦多见，CT上表现上颌窦内密度不均匀软组织肿块，邻近骨质呈受压吸收改变，局部骨质不连续，病变边缘及内部可见高密度影。MR上信号混杂，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，高信号病变周边见低信号环绕以及内部低信号分隔，增强呈结节状强化或斑片状强化。常合并鼻息肉。3. 鼻窦上皮性恶性肿瘤：以鳞状细胞癌多见，好发于上颌窦，占鼻窦恶性肿瘤的4/5，老年人多见。CT表现上颌窦内不规则软组织肿块，边界不清，等密度，密度不均匀，多伴有出血、坏死、囊变，钙化少见，窦壁骨质弥漫性、虫蚀样破坏为其诊断的重要征象。MRI上T1WI等信号，T2WI不均匀稍高信号，增强后中度-明显不均匀强化，肿块向周围侵犯，直接侵犯眼眶、翼腭窝、颞下窝等结构，可见颈部淋巴结转移。