病案讨论

右侧膝关节CT平扫示：右侧股骨外侧髁可见团块状软组织密度影，呈分叶状，大小约为4.0cm×3.2cm，密度较均匀，邻近骨皮质变薄、局部骨皮质不连续。

右膝关节MR平扫示：右侧股骨外侧髁可见局灶性片状等T1、稍长T2信号影，大小约4*3cm，边界清，边缘呈分叶状，内部信号欠均匀，可见少许点状短T2信号及小片状长T2信号，邻近皮下软组织稍肿胀。右股骨内外侧髁骨质内见片状稍长T1、T2信号。

影像学诊断：右侧股骨外侧髁占位性病变，考虑骨巨细胞瘤可能性大。右侧股骨内外侧髁骨髓水肿。

病理诊断：（右侧股骨远端）骨巨细胞瘤。

      骨巨细胞瘤（GCT）又称破骨细胞瘤，其来源于骨内成骨的间充质组织，主要由单核基质细胞和多核巨细胞构成。根据组织学特点，可分为三级：Ⅰ级为良性，Ⅱ级为过渡类型，Ⅲ级为恶性。GCT好发于四肢长骨，最多见于股骨远端端、胫骨近端，其次为桡骨远端、骶骨等。20～40岁为好发年龄，男女之比为1.2:1。临床表现为患部疼痛、肿胀及压痛。肿瘤具有侵袭性，肿瘤穿破骨皮质形成软组织肿块后，皮肤可呈暗红色，表面静脉曲张。

      影像学表现：

      1. X线表现：肿瘤好发于骨骺线愈合后的骨端，多呈膨胀性多房性偏心性骨破坏。骨壳较薄，其轮廓一般完整，其内可见纤细骨嵴，构成分房状，称为皂泡征，为该肿瘤的特征性表现。肿瘤常直达骨性关节面下，有横向膨胀的倾向，其最大径线常与骨干垂直。骨破坏区与正常骨的交界清楚但并不锐利，无硬化边。骨破坏区内无钙化和骨化影。一般无骨膜反应，或仅在骨壳与正常皮质交界处可见少量骨膜反应，称为花边样骨膜新生骨。良、恶性骨巨细胞瘤在X线上并无明确差异，以下几点提示恶性：①有较明显的侵袭性表现，如肿瘤与正常骨交界处模糊，有虫噬状、筛孔样骨破坏，骨性包壳和骨嵴残缺不全；②骨膜增生较显著，可有Codman三角；③软组织肿块较大，超出骨性包壳的轮廓；④患者年龄较大，疼痛持续加重，肿瘤突然生长迅速并有恶病质。

      2. CT表现：可清楚显示骨性包壳，骨壳内面凹凸不平，肿瘤内并无真正的骨性间隔，说明平片上的分房征象实际上是肿瘤内骨嵴的投影。肿瘤内密度不均，可见低密度的坏死区，有时可见液-液平面。肿瘤与松质骨的交界多清楚，但无骨质增生硬化。对侵袭性较强的肿瘤，CT也能显示其相应的特征，对诊断有很大帮助。

      3. MRI表现：肿瘤在MRI图像上表现为边界清楚的软组织信号肿块，T1WI呈均匀的低或中等信号，高信号区则提示亚急性、慢性出血；T2WI信号不均匀，呈混杂信号，瘤组织信号较高，陈旧出血呈高信号，而含铁血黄素沉积呈低信号；肿瘤内通常可见小囊变，称为“亮斑征”，具有一定特征性；有时可出现液-液平面。肿瘤边缘低信号无硬化环。增强扫描可见不同程度强化。

      鉴别诊断：

      1. 骨囊肿：通常在干骺愈合前发生，病变位于干骺端。骨囊肿膨胀不如骨巨细胞瘤明显且是沿骨干长轴发展。

      2. 骨纤维异常增殖症：表现为囊状膨胀性磨玻璃样区，可为单囊，亦可为多囊，边缘清晰，常有硬化边，皮质变薄，外缘光滑，内缘毛糙呈波浪状。囊内可见散在条索状骨纹和致密斑点为本症的特征性表现。可单骨、多骨、单肢或单侧多发。

      3. 动脉瘤样骨囊肿：发生于长骨者多位于干骺端，常有硬化边。发生于扁骨或不规则骨者与巨细胞瘤鉴别比较困难，前者为含液囊腔，液-液平面较多见，且CT可显示囊壁有钙化或骨化影。