病案讨论

影像所见：胃腔充盈差，胃窦部胃壁明显增厚，最厚处胃壁达20mm，增强扫描呈中度不均匀强化;邻近腹腔可见三枚肿大淋巴结影，中度强化。

影像诊断:胃窦部胃壁增厚并中度不均匀强化，考虑占位性病变，性质倾向于恶性，建议结合临床及病理。

病理结果：恶性淋巴瘤

        胃淋巴瘤的发病率在近20年持续升高，最近文献报道约占胃肿瘤的10%，可发生于各年龄段，大多数患者＞50岁；胃肠道淋巴瘤几乎都是非霍奇金淋巴瘤，病变主要局限在胃肠道考虑为原发性淋巴瘤，但胃肠道也是原发淋巴结性淋巴瘤最常见的继发转移部位。低级别胃淋巴瘤患者通常表现为长期的非特异性症状，如消化不良、恶心呕吐；高级别淋巴瘤患者症状与体征与肿瘤形态学表现一致；溃疡性肿瘤患者可有胃肠道出血或贫血，而浸润性肿瘤患者表现为腹痛、恶心、呕吐、早期腹胀、厌食或体重减轻。

      胃淋巴瘤是发生于胃黏膜固有层和黏膜下层淋巴组织的肿瘤，可伴引流区的淋巴结转移，绝大多数为非霍奇金淋巴瘤，主要有黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤，为低度恶性B细胞淋巴瘤和高度恶性弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，还有滤泡性淋巴瘤，套细胞淋巴瘤等B细胞淋巴瘤以及成人白血病淋巴瘤等T细胞淋巴瘤。胃MALT淋巴瘤发病多以幽门螺旋杆菌(HP)感染滤泡性胃炎为背景，临床经过缓慢，预后良好;胃DLBCL发病与HP菌感染无明确关联，其中一部分混合有MALT淋巴瘤成分，部分与EB病毒有关。

      胃淋巴瘤起自胃黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织，多属于B细胞起源。可单发亦可多发。其向内可侵及粘膜层，向外达肌层，病变既可呈息肉样肿块突入腔内，也可在黏膜下弥漫浸润。难以确定边界，并可有溃疡发生，本病发病年龄略小于胃癌，多在40-50岁之间，早期无任何症状，随病变进展，可有上腹疼痛，其次为食欲不振、消瘦、恶心呕吐、黑便及弛张热等，可伴有肿块，表浅淋巴结肿大及肝脾肿大;很少出现幽门梗阻。

【疾病概述】

       胃淋巴瘤主要侵犯黏膜固有层和黏膜下层，沿血管长轴生长，再向腔内、腔外侵犯，可以是局部或弥漫性黏膜增粗、壁增厚，也可以是局部单发、多发结节或肿块，表面可有溃疡、穿孔甚至痿管形成。病变进展可侵及邻近淋巴结或组织器官，少数患者可致远处器官转移。MALT 被认为与胃幽门螺杆菌(HP)感染有关，并可逐步进展为高度恶性淋巴瘤。

免疫组化特征:B细胞性淋巴瘤表达全B细胞抗原如CD20和CD79a， MALT 还可表达CD21、CD35和CD43，不表达CD5、CD10和CD23。

【影像表现】

1、胃淋巴瘤的CT表现按侵犯范围分为3型：(1)弥漫浸润型，胃壁广泛增厚，超过全胃的50%或病变多发。(2)节段型或局灶型，侵及胃的范围小于50%或局灶性增厚。(3)息肉型，单发或多发突向腔内的息肉肿块。

2、淋巴瘤增厚胃壁的外缘光整清晰呈波浪样或分叶状，胃周脂肪多清晰；

3、范围比较广但是形态比较软，很少有梗阻的征象，不容易侵犯周围组织和器官；

3、CT、MRI增强扫描为轻到中度强化，强化幅度较少超过30HU。胃淋巴瘤常累及胃周淋巴结，异常的淋巴结多位于胃小弯、腹腔干或胃大弯，也可有腹膜后淋巴结受累。侵及肾门下者达43%。肿瘤与淋巴结多不发生液化、坏死。

【鉴别诊断】

1.胃淋巴瘤鉴别诊断---胃癌

·早期胃癌难以在影像上鉴别

·进展期胃癌是指癌组织越过黏膜下层已侵及肌层以下者亦称中晚期胃癌或侵袭性胃癌，常有近处的癌细胞浸润或远处转移。好发于40岁以上的中老年人。·进展期胃癌的病灶大小在2-15cm之间，好发部位依次为胃窦、幽门前区，小弯，贲门、胃体胃底。其主要临床症状为上腹痛、消瘦和食欲减退，呈渐进性加重，贫血与恶病质，可有恶心、呕咖啡色样物或黑便，出现转移后有相应的症状与体征。淋巴结常沿引流区转移，很少出现跳跃式转移。

CT对进展期胃癌具有重要诊断价值，主要表现在以下几个方面:

（1）胃壁增厚:CT表现为胃壁局限性或弥漫性增厚，超过5mm，增厚的胃壁多不规则、病灶与胃壁分界不清，其密度与胃壁近似，增强后癌灶可出现明显强化。

（2）腔内肿块:CT表现为突向胃腔内的软组织肿块，大小不等，形状不规则表面不光整。增强亦可明显强化。

（3）溃疡形成:软组织肿块表面或增厚的胃壁表面可见对比剂突入其内的溃疡灶。

（4）胃腔狭窄:弥漫性胃壁增厚及较大软组织肿块均可致胃腔不同程度狭窄。

（5）胃外侵犯:CT可直接显示胃癌侵犯邻近器官，如肝左叶、胰腺、横结肠等。表现为癌灶与邻近器官紧贴;两者之间的脂肪界面模糊或消失。

（6）远处转移:胃癌往往容易转移至肝以及腹膜后琳巴结肿大。

2.胃淋巴瘤鉴别诊断---胃间质瘤

·胃间质瘤是发生于胃肠道粘膜下的间叶源性肿瘤，可向腔内或腔外生长，以腔外型多见。

·CT表现:圆形或类圆形肿块，少数呈不规则，团块易发生坏死囊变或出血而导致密度不均匀，少数可见钙化增强呈中度均匀或不均匀强化，门脉期较动脉期明显;部分肿瘤强化动脉期在肿瘤的周边部可见到粗大的肿瘤血管，呈“抱球样”改变，坏死或囊变部分不强化。

·很少发生周围淋巴结转移，肝转移常见。

3.胃淋巴瘤鉴别诊断---胃神经鞘瘤

·胃少见的良性肿瘤，占胃原发肿瘤的0.2%，常见于中年男性>好发于胃体及胃底>生长方式分为向腔内、向腔外及向腔内外生长三种类型该病起源于胃壁胃神经从神经鞘的施万细胞，组织病理学显示GS主要由细胞排列紧密 AntoniA细胞组成，且AntoniA区及AntoniB区分界不清，故CT上密度较均匀，平扫常低于肌肉密度不会出现退行性改变，肿瘤细胞生长速度及新生血管形成速度较慢，肿瘤不易发生钙化、溃疡和囊变在平衡期或延迟期CT值或 MRI信号达到最高峰。与病变呈渐进性明显强化，灶内供血血管纤细，对比剂从血管缓慢渗出到周围血管间隙有关。