病案讨论

肺部CT：双肺多发大小不等结节、实变影，以左肺下叶实变为甚，其内见含气支气管影，呈枯枝状改变,考虑肺腺癌可能，建议穿刺活检。

病理诊断（外院穿刺）：肺腺癌。

      肺炎型肺癌(pneumonic lung,PLC)是周围型肺癌的一种特殊表现形式，是指影像学表现以炎症样改变为特点的肺癌。CT上以大片状实变影为主要表现。近年来，随着肺癌发病率的逐年上升，该型肺癌并不罕见。

      病理类型主要为浸润性黏液腺癌(过去称之为“细支气管肺泡癌(BAC)”)，少数为非液性润性腺癌。肺炎型肺内播散和远处转移的机率较高。2011年肺腺癌新分类弃用了BAC这个诊断术语，引入“浸润性黏液腺癌”替代了过去的黏液型BAC。

      临床表现

      肺炎型肺癌的临床表现缺乏特异性:发病时多表现为咳嗽、咳白痰、胸闷、发热等非特异性症状:仅依据症状不足以做出明确诊断。早期临床表现为胸痛、发热、咳嗽等，中晚期时，临床表现为进行性呼吸困难，咳泡沫样白色黏液痰，一般抗炎治疗无效。支气管黏液溢:大量白黏痰咳出或镜下所见，是黏液性浸润腺癌特征性表现。

      辅助检查

      痰涂片、肺泡灌洗液找瘤细胞、经支气管肺活组织检查、CT、PET-CT 、穿刺活检等。

      研究发现有近半数患者感染指标出现异常，但仅仅表现为轻中度升高:肿瘤标记物指标出现异常的患者较多，且部分患者升高较明显。

      影像学表现

      肺炎型肺癌的肿瘤细胞被覆于肺泡壁表面沿着尚存的肺泡结构鳞屑样生长，无间质血管及胸膜浸润。从而出现弥漫性癌性肺泡炎、癌性肺泡性小结节，在气腔内充满癌细胞或其黏液时，影像学显示为弥漫性实变。当癌组织未破坏肿瘤内支气管时，可见支气管充气征。当肺泡密度较低而血管密度较高时则会出现血管造影征。

      CT上表现为结节、斑片、大片或条状影，分布以亚段、段和叶段为主，很少伴有支气管阻塞及肺不张，易与肺炎混淆。病灶累及多叶、多段，靠近叶间裂处边缘清晰实变区支气管存在牵拉情况，走行不自然肺泡内肿瘤弥漫浸润，可引起磨玻璃样改变伴有间质浸润时，小叶间隔呈结节样或光滑增厚 (癌性淋巴管炎)。

     1.  肺实变影：多外周分布，以肺实变为主要表现，范围较广，多累及多个肺叶，在病变进展的不同时期表现为不完全或完全性实变，实变影密度较低，强化不均匀且不明显。

      2. 支气管征象：实变区内可见“支气管充气征”，但充气的支气管狭窄、僵直、粗细不均，呈“枯枝征”。

     3. 磨玻璃影：在实变区病变的周围或远离实变区的肺叶肺段内出现磨玻璃样影，且与正常肺组织大多边界清晰。

     4. 多发小结节灶：结节沿小叶中心型分布或沿支气管中心的位置分布，结节大小不一、形态不规则，边缘可清晰或模糊。

      5. 空泡、囊腔：肺炎型肺癌中空泡或囊腔的发生率为40%表现为磨玻璃影或实变区内的多发囊状改变，囊腔多呈圆形，内壁光滑，可见蜂窝征。

      总结：肺炎型肺腺癌的CT表现具有多种多样形态学特征，反映出肿瘤的异质性生物特点。诊断需注意与其他疾病特别是肺炎相鉴别，在慢性不愈的实变病例中，应将其作为影像学鉴别诊断之一，确诊需组织病理学检查。

      病例解析部分来源于中影荟萃<<弥漫性肺炎与肺炎型肺癌影像学诊断与鉴别>>。