病案讨论

鼻窦CT平扫示：右侧鼻腭间可见一椭圆形软组织密度影，大小约4.9*3.3cm，其内密度不均并可见一牙齿状高密度影，病灶边缘骨质呈膨胀性改变。右侧上颌窦狭小并上颌窦粘膜增厚、上颌窦壁骨质增厚，部分筛窦及蝶窦粘膜增厚；双侧中、下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲。

鼻窦MR平扫及增强示：右侧鼻底可见一椭圆形等T1稍长T2信号影，大小约5.2*3.2cm，边界清，边缘骨质膨胀性改变，病灶内信号混杂，可见短T1、长/短T2信号影，增强后病灶边缘呈中度环形强化。病灶向上突入鼻腔内，压迫右侧上颌窦，右侧上颌窦狭小，双侧上颌窦粘膜增厚，以右侧改变为主。双侧鼻甲肥大，鼻中隔偏曲。

术中所见：行左侧鼻腔鼻底隆起处切开，分离鼻中隔软骨，扩大鼻底切口，见鼻底一大腔，横穿鼻中隔，内为灰黑色霉菌团块，清除后见一乳牙附于骨槽上。

病理诊断：鼻底含牙囊肿合并霉菌性感染。

‍

      含牙囊肿又称滤泡囊肿，约占颌骨囊肿的15%～24%，发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成。可含一个或多个牙胚，囊壁内衬有复层鳞状上皮。含牙囊肿生长缓慢，在生长过程中其周围骨质被压迫吸收，导致骨质结构破坏及局部功能损失，随即囊肿进入上颌窦内。临床上多以患侧面部肿胀、牙列不齐等就诊，一般自觉症状不明显。

      该病多见于年轻人，男性多于女性。据报道，70%的含牙囊肿发生在下颌骨，以下颌第三磨牙最为常见，30%发生在上颌骨，发生在上颌窦内少见。源于恒牙的含牙囊肿较为常见，伴有癌变者罕见。

      相关研究报道含牙囊肿的形成有三种机制：1. 牙囊病变导致发育性含牙囊肿；2. 始于乳牙根尖，随着继承恒牙的萌出形成特异性起源的含牙囊肿；3. 牙源性感染导致炎性渗出物的聚集而形成。有学者认为儿童及青少年的含牙囊肿多与感染和外伤相关。

      组织病理学：含牙囊肿的囊壁由增生的纤维结缔组织构成，可见急、慢性炎症改变，局部间质黏液样变性并可见泡沫细胞增生，复层鳞状上皮呈假上皮瘤样增生，部分纤维组织增生。 较大囊肿囊液通常呈乳白色，与外界穿通或牙周感染出现脓细胞有关；较小的囊肿囊液通常呈浅草黄色。

      影像学表现：X线表现为颌骨内圆形、卵圆形囊状透光区，通常单发，轮廓清晰，边缘光滑锐利，周缘绕以致密白线，囊内含有牙，牙冠位于囊内，牙根位于囊外。 囊肿较大时可突至牙底或上颌窦内。CT主要表现为颌骨类圆形低密度灶，边界清晰，边缘可伴硬化带，内见1颗或多颗牙齿状影（多生齿），囊肿多连于牙冠、牙根交界处。当含牙囊肿合并感染时，表现为囊壁边缘模糊，囊液密度增高，有时囊内可见气体影或气液平面。含牙囊肿于MRI T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边界清晰；当合并感染时囊内信号混杂不均，囊壁增厚并可见不同程度的环形强化，有时可见患侧颌面部软组织肿胀。

      含牙囊肿主要与颌骨角化囊肿、根尖囊肿及造釉细胞瘤作鉴别。1. 角化囊肿：沿颌骨长轴生长，由于囊内含蛋白角化物，常表现为不均一混杂密度，囊内可含齿或不含齿，邻近齿根可有压迫性吸收或受压移位。2. 根尖囊肿：表现为圆形或类圆形囊性病变，包绕病源齿根尖生长，囊内呈均匀低密度，囊壁边界清晰，邻近骨质伴硬化缘。3. 造釉细胞瘤：表现为颌骨单房分叶状或多房型膨胀性病变，以唇颊侧膨胀为主，常可见骨质破坏、缺损，与正常骨质间无或仅有轻微硬化边缘；肿瘤可含牙或不含牙，所含牙常因肿瘤侵蚀而表现为锯齿状或断裂吸收。