病案讨论

双侧股骨上的MRI:双侧股骨头见片状T2-压脂高信号；右侧坐骨-股骨间隙明显变小，股方肌受压变形、T2-压脂局灶性信号增高。

影像诊断：1、双侧股骨头骨髓水肿，考虑股骨头一过性骨髓水肿可能性大，建议1-3个月复查。2、右侧坐骨-股骨撞击综合征。

随诊复查：双侧股骨头骨髓水肿基本吸收（2个月后）

    股骨头一过性骨髓水肿：即骨髓水肿综合征（ bone marrow edema syndrome，BMES)， 又称为一过性骨质疏松，该病引起了学者们的较多关注。 对 于 BMES 的研究目前尚不完善。 BMES 是一种临床上少见， 随着 MRI 技术在临床上的广泛使用，近年 BMES 又引起特发性的病理状态，容易与股骨头坏死相混淆，与股骨头坏死继发骨髓水肿更易混淆，避免误诊尤为重要。 

     BMES 在临床中， 多为单髋发病，双髋同时发病罕见，复发或对侧髋及其他关节再次出现 BMES 的发生率约占 41% 。

       BMES 属发病机制尚不明确临床报道病例数量少的一种自限性疾病。 现代医学对于 BMES 的发病机制大概 有以下几种认识。 软骨下顺向骨小梁结构的不良刺激和骨质微创可能引起 BMES 的发生，骨质疏松症患者若伴骨髓水肿征，一过性骨质疏松的发生概率较正常人明显增高。 女性怀孕时，体重的变化、骨量的减少和荷尔蒙分泌水平的改变 都有可能造成骨质微损伤和顺向骨小梁的刺激，从而引起有骨小梁被水肿液充满、 脂肪细胞坏死等 表 现。 有学者对 BMES 患者进行病理检查，发现病变部位骨小梁连续，骨细胞并未坏死，病变具有可逆性，这一点也印证了 BMES 与缺血性坏死的区别。 羟基磷灰石含量减少可以解释影像学上出现的骨质疏松表现。

      现代病理学研究认为，骨髓水肿是以骨基质水肿、纤维组织增生及炎性细胞浸润为主要 病理表现的一种征象，也是一种影像学表现，可发生于多种 疾病，如股骨头坏死、骨肿瘤、骨创伤、感染等。 

      BMES 多无明显外伤史，常见髋部周围腹股沟区及臀部 突发性疼痛，持续性钝痛导致跛行，负重或活动时症状加重， 休息可缓解，有时有夜间疼痛。 临床查体腹股沟区压痛明 显，疼痛程度与关节功能受限程度可不成比例。 

     目前将 BMES 病程分为三期。

     初期：疼痛、功能障碍加重期，过程约 持续 1 个月;

     中期：症状平稳期，持续约 1 ~ 2 个月，在此期间 影像学可出现骨质疏松征象;

     后期：症状逐渐缓解，骨髓水肿 逐渐修复。 完整的病程持续约 6 ~ 8 个月，偶有患者持续 1 年以上。

      MRI 是早期发现 BMES 最敏感的检查方法，主要为局部骨髓水肿征象及邻近关节腔积液征象。 表现为弥漫性、边界不清、高低不均的骨髓异常信号，呈 T1WI 低信号，T2WI 略高 信号或高信号，STIR 高信号。 这种信号异常代表骨髓细胞外液的增多，其增多的程度和数量决定水肿的范围和异常信号的高低。 患者疼痛与骨髓水肿程度程正相关。 异常信号可以累及股骨上端局部，也可累及整个股骨上端的股骨头、 颈、粗隆部。

      目前对 于 BMES 尚 未 形 成 统 一 的 临 床 诊 断 标 准。 Miyanishi 等认为以下 3 条是诊断的重要依据：①髋部 疼痛（排除感染、肿瘤、使用激素药物及外伤史);②MRI 显示 病变区 T1 加权像示骨髓低信号，T2 加权像信号正常或增 高;③临床疼痛及关节活动受限等症状自发性消失，影像学检查恢复正常。 

       临床上常需与股骨头缺血性坏死相鉴别。 在病史方面， 股骨头缺血性坏死常有明显创伤史、激素使用史、过度饮酒史等诱因。 影像学资料亦有助于鉴别：股骨头缺血性坏死 MRI 中 TlWI 显示带状低信号或 T2WI 显示双线征，MRI 增强显示脂肪抑制像有时会有特征性的“双线征”，随着病情的发展可发现股骨头塌陷，关节表面分层，髋臼关节出现退变等改变。 而 BMSE MRI 中 T1WI 表现为低信号、T2WI 及脂肪抑 制序列均表现为高信号，未发现局灶性改变。 

      BMES 与股骨头缺血性坏死的鉴别尤为重要，若误诊，漏诊可能导致过度医疗或错失最佳治疗时机。 除此之外 BMES 还应与髋关节滑膜炎、创伤性骨折、骨肿瘤等相鉴别。                BMES 是一种自限性疾病，一般 6 ~ 8 个月后，症状可自行缓解。 目前国内外临床对于 BMES 的治疗有以下几种方 法。 运用体外冲击疗法 治 疗 BMES， 临床效果得到认可 ;运用口服药物，如非甾体类消炎药物，以及治疗骨 质疏 松 类 药 物， 如 阿 伦 磷 酸 盐 类 及 降 钙 素 类 等 治 疗 BMES ;对于临床保守治疗该病疗效不突出者，有学者采用髓芯减压术治疗该病。

参考文献：

[1]张焱,许林,朱明双.髋关节一过性骨髓水肿综合征与股骨头缺血坏死临床鉴别[J].现代临床医学,2015,(1):19-21.

[2]李勃,李富能,端磊.双侧骨髓水肿综合征1例报道[J].中华关节外科杂志（电子版）,2020,14(3):387-390.