病案讨论

      影像表现：左胫骨上段见片状渗骨性骨质破坏灶，边界不清，骨皮质呈虫蚀样改变。左胫骨中、上段见长T1长T2信号，累及皮质、髓腔，可见骨质破坏，病灶长约16cm，周围见巨大软组织肿块，呈长T1长T2信号，信号欠均匀，骨质及周围软组织病变DWI呈高信号，邻近肌肉受压，周围肌间隙信号增高。

     左侧胫骨恶性占位性病变，考虑:a转移瘤、b淋巴瘤、c浆细胞瘤

      随访结果：转移性腺癌，术后胸部CT检查才发现肺占位。

    骨转移瘤 (Bone Metastases) 

    骨转移瘤是最常见恶性骨肿瘤，转移瘤里面最常见的转移瘤是肺，其次是肝，第三是骨，而在所有的骨转移瘤里最常见原发肿瘤是乳腺、肺、前列腺及肾（约占全部骨转移瘤的80%）其次:甲状腺、胃肠道，儿童则是神经母细胞瘤

    骨转移好发部位：红骨髓分布的中轴骨和四肢长骨近端 (血流丰富):包括脊椎:椎弓根/椎体中后部、骨盆、肋骨、颅骨、股骨近端、肱骨近端（包括骨干+干骺端）。肘、膝远端转移不常见。转移部位75%多发，10%单发。

    骨转移瘤发生机制-解剖学

    骨髓:丰富的窦状静脉血管网+血管内皮间隙较大 (开窗)

    椎静脉丛(Batson静脉丛):与IVC/SVC静脉直接相通无静脉瓣，负压回吸自肿瘤

    动脉性:远端骨转移的可能机制

    三种模式:

    溶骨性: 直接酶促破坏和破骨细胞活化，骨吸收增加

    成骨性: 基质骨形成或反应性骨形成

    混合性:二者兼有

    临床表现

    局部骨痛(localbone pain)

    软组织肿块 (soft tissue mass)

    压迫症状 (脊髓、神经)(compressio)

    病理性骨折(pathological fracture)

    高钙血症(hypercalcemia)

    血清碱性磷酸酶增加(increased alkaline phosphatase)

    影像学表现
    X线：肺癌、乳腺癌、肾癌、甲状腺癌发生溶骨型骨转移多见，表现为干骺端及骨干内松质骨内虫蚀状破坏，可融合成片状，边界模糊，周围骨膜反应少，周围软组织较少累及。也可出现地图样或弥漫性骨质破坏。破坏区内少有死骨或残留骨。少数来自结肠癌、甲状腺癌、肾上腺癌的转移瘤可出现为日光放射状骨膜反应或Codman 三角。骨皮质可被侵蚀破坏，膨胀少见。成骨型骨转移较少见，以来源于前列腺癌、胃肠道的粘液癌、鼻咽癌、膀胱癌多见，绝大多数来自前列腺，占80~90%。表现为象牙质骨、棉絮状、毛玻璃状或日光放射状密度增高。混合型骨转移少见，同时有骨质破坏和骨质增生硬化，以乳腺癌及前列腺癌为多。10%的转移瘤可单发，多来自肾癌、甲状腺癌，骨质破坏可呈膨胀性改变，内有骨嵴，呈分房状，可同时伴有骨膜增生骨壳形成。类癌的转移多可表现为膨胀性改变及骨膜反应。少见的转移也可发生在手足的骨骼，最为常见的是来自肺癌的转移，也可见于黑色素瘤及某些肉瘤转移，多表现为溶骨性的骨质破坏，无骨膜反应及膨胀。部分转移发生在骨皮质或骨膜，表现为骨皮质的不规则破坏，边缘模糊，有时呈碟状，多见于肺癌、肾癌、黑色素瘤。

    C T：显示中轴骨的转移瘤较好。髓腔内脂肪样低密度影为异常密度影占据，CT值高于15Hu。成骨型转移呈大片状或斑片状高密度影，边缘不清，大小不一，少见的情况下可出现全身骨骼出现普遍性骨质增生硬化。溶骨型表现为髓腔内与软组织密度相似的肿瘤组织占据，骨皮质呈分叶状、花边状破坏，周围软组织肿块少见。发生在骨膜或骨皮质的转移易形成软组织内的肿块。CT能显示骨皮质的细微破坏和软组织的肿瘤侵犯情况。对于肢体近端的不规则骨骼有很大的优势。

   MRI：早期转移瘤侵犯骨髓时，不造成明显的骨质破坏，CT不能显示。MRI由于转移瘤与脂肪性黄骨髓有很高的信号对比，MRI检测骨髓瘤的敏感性高。尤其是脊椎的转移瘤。转移瘤在T1WI均表现为局灶性或弥漫性低信号，T2WI上根据成骨、溶骨的不同信号有所差异，溶骨型病灶信号增高，而成骨型仍为低信号，混合型信号为高、低混杂。增强后大多有强化，少数不强化或轻度强化。MRI相对于CT而言，显示骨皮质的破坏的敏感性低，但对于肿瘤在髓腔内的浸润范围及软组织的侵犯情况CT不可比拟。

    核素扫描：目前认为是检测骨转移瘤效价比最高的检查方法，能检测到早期的骨转移瘤，能比X线平片提前18个月发现转移。敏感性很高，特异性差，不能提供病灶的局部解剖的信息。骨的“三相骨显像”根据核素的吸收、浓聚、消散的时间变化规律提高了定性诊断的准确性。
    鉴别诊断
    1.骨斑点症需与成骨型骨转移瘤鉴别，多位于长骨的骨端，小骨及不规则骨可累及，发生于骨盆的多位于髋臼处，肩胛骨多位于肩盂。颅骨、下颌骨、肋骨、胸骨、脊椎较少累及。病灶可消失和再现，但不会进展，实验室检查无异常，患者无症状，病灶多为圆形、类圆形致密影，边界清晰。
    2.  骨岛需与成骨型骨转移瘤鉴别，骨岛为管状骨或扁骨内松质骨内孤立性的致密影，多位于骨盆、股骨上端、脊椎，颅骨内无。骨岛直径多小于1cm,边缘呈放射状或毛刷状，也有边缘光滑锐利，可逐渐增大。放射性核素扫描无核素浓聚，但也有骨岛吸收核素的报道，甚至大于4cm。
    3.  骨髓纤维化需与成骨型骨转移瘤鉴别。骨髓纤维化患者有贫血，出血倾向、继发性痛风等症状，患者总是有脾大。影像学上表现为骨质破坏、髓外造血、骨质硬化、继发性痛风。半数患者有轻中度的骨质硬化，呈毛玻璃状或表现为骨小梁粗糙。股骨远段内缘、胫骨近段外侧、踝部出现特征性的不规则性或厚的骨膜反应。常见于肋骨、脊椎、骨盆、肱骨、股骨为硬化性改变，而颅骨可为溶骨型或混合型，手足骨很少累及。

    4.   淋巴瘤霍奇金病侵犯骨时，多位于中轴骨，四肢骨少见。骨质破坏呈地图样或弥漫性，边缘不清或有硬化，可见到各种形态的骨膜反应，混合型表现最多见。最常累及胸腰椎。部分表现为单发的骨质硬化或象牙椎时需与成骨型转移鉴别，前者在相应的椎体前缘可见到波浪的压迹，由主动脉周围的肿大淋巴结压迫侵蚀椎体造成穿凿样骨质缺损而引起。非霍奇金氏淋巴瘤可侵犯任何骨，包括颅骨，恶性程度低者以骨质硬化多见，恶性程度越高者，以骨质破坏为主要表现，常为弥漫性。恶性程度高者也可出现象牙椎，核素扫描常显示四肢中无症状的病灶，颅骨的病灶多为核素浓聚区，MRI可显示软组织的侵犯及淋巴结的肿大。
    5.  多发性骨髓瘤与转移瘤的发病年龄相似，X线表现也有相同点。多发性骨髓瘤以骨质破坏为主，破坏区呈穿凿样，很少有骨质增生硬化，全身普遍性骨质疏松。发生在脊椎的容易出现椎体的压缩变形，较转移瘤出现的早，而且多发性骨髓瘤侵犯椎弓根及椎板的几率多于转移瘤，出现椎体周围软组织侵犯也多于转移瘤。血浆的蛋白电泳及尿蛋白电泳有助于鉴别。
    6.  正常红骨髓脊椎内的红骨髓随着年龄的增长可出现不均匀的转换为黄骨髓，这时MRI上红骨髓可表现为T1WI低中等信号中夹杂着斑点、小片状的高信号，容易误认为脊椎的转移瘤。正常红骨髓的不均匀转换一般有好发的部位，多见于终板下、中央静脉周围、椎体后缘，T1WI表现为“牛眼征”，即在低信号的红骨髓中出现斑点状高信号，而转移瘤则表现为T1WI为低信号，T2WI表现为外周的信号增高，中央信号较低，称为“晕征”，主要由于转移瘤周围的水肿所致。增强对二者的鉴别有一定的帮助，正常红骨髓多为轻度强化，而转移瘤强化可十分明显。