病案讨论

腕关节MRI:右腕背部皮下见不规则等T1、长T2信号，内部似见分隔影，边缘清晰，增强扫描后无强化，考虑腱鞘囊肿可能性大。

术后病理：腱鞘囊肿。

     腱鞘囊肿是一种充满澄清、高黏性、果冻状液体的良性囊性病变,内容物富含透明质酸和黏多糖，囊壁是一种密实的纤维结缔组织,无滑膜内层。组织学不同于滑膜囊肿,滑膜囊肿有一个滑膜衬里,但二者成像上没有区别。因此术语“腱鞘囊肿”和“滑膜囊肿”,往往交替使用。腱鞘囊肿通常位于关节囊或肌腱等持续受压部位,多见于腕背侧、手掌部和足的背外侧,全身关节均可发生，腱鞘囊肿可以通过延伸的管道与关节相通，

病理特点：病变呈灰白及灰黄色囊性肿物,囊壁较薄,一般厚0.2~0.3cm,一般囊内充满透明果冻样物。

发病机制：腱鞘囊肿的病因尚不清楚, 通常认为是腱鞘或关节囊的囊性退变;由慢性刺激、重复性损伤或缺血引起。国内外较多研究认为,长期炎症刺激、劳损、手术创伤、感染等因素导致结缔组织的黏液性退行性变可能是腱鞘囊肿的主要发病原因。

 临床上多无明显症状,位置表浅者可触及局部肿物,少数可自行消退;多以偶然发现无痛性肿块就诊,多数触及肿块为唯一症状,少数 出 现 疼 痛 不 适、活 动 受 限 以 及 神 经 压 迫 等 表 现。

在MRI上腱鞘囊肿通常表现为圆形或卵圆形肿块,单房或多房,边缘光滑或略呈分叶状, 靠近关节或肌腱。囊内容物 T1WI通常呈等或稍低于肌肉信号,在T2WI上呈高信号,边缘呈薄壁强化,有或无间隔的轻度强化。如果囊肿内蛋白成分较多或合并有出血,T1WI可以表现为相对高信号。

传统上根据其起源部位分为关节内、关节外、骨内和骨膜4种类型;有学者根据腱鞘囊肿的形态特点将其分为3型:Ⅰ型多囊型,是最常见的类型,占81%;Ⅱ型单囊型,占11.9%,内部成分一般较均匀,较大病灶可以不均匀;Ⅲ型管型,占7.1%,周围可有轻度水肿。

鉴别诊断：Ⅰ型多囊型:是腱鞘囊肿的典型表现,MR可以明确诊断,与滑膜囊肿MRI表现很相似,常难以鉴别;但对二者病理性质的鉴别并无临床意义,重要的是明确囊肿与邻近解剖结构的关系,尤其要确定囊肿有无和邻近关节相连的通道。发生在膝关节的应与半月板囊肿鉴别,半月板囊肿与半月板撕裂的条状高信号相连。位于髌下脂肪垫内的血管瘤、滑膜肉瘤可能被误认为腱鞘囊肿,增强扫描有助于鉴别。Ⅱ型单囊型:主要与神经鞘瘤、腱鞘巨细胞瘤、陈旧性血肿等鉴别。神经鞘瘤形态、信号与腱鞘囊肿相似,但病变呈实性,囊变多见靶征、神经出入征、脂肪分离征以及增强扫描不均匀强化可资鉴别。足踝部腱鞘囊肿应与表皮样囊肿鉴别。表皮样囊肿位于皮下,且好发于第1跖骨头的足底面或内侧面;在T2WI呈高信号,其内通常含 有角质碎屑所形成的信号相对较低的区域;囊壁可强化或不强化,有时可见钙化。Ⅲ型管型:应与静脉曲张等鉴别，静脉曲张在T2WI上呈典型的蜿蜒迂曲状高信号,增强扫描呈明显强化,另外静脉曲张为一连续管道,腱鞘囊肿往往中间有间断。

总之,腱鞘囊肿典型MRI征象是囊性分房状病灶,呈长T1 长 T2 信号,边缘清楚,增强扫描囊壁轻度强化或无强化;部分病变可呈管状结构,部分病变呈单房状,较大病灶信号可不均匀。