病案讨论

颅脑MR平扫及增强示：双侧颞叶、左侧额叶见片状长T1、T2信号，边界不清，局部囊变，DWI示病变未见扩散受限高信号，增强后病灶边缘见结节状及条纹状强化。余脑实质内未见异常密度灶。鼻咽顶后壁软组织略增厚，以左侧顶后壁改变为主，呈稍长T1、T2信号改变，咽隐窝变浅，周围结构层次欠清，增强呈中度强化。枕骨斜坡骨质内见斑片状稍长T2信号影，增强呈中度强化。鼻窦粘膜增厚。影像学诊断：双侧颞叶、左侧额叶异常信号灶，结合病史考虑鼻咽癌放疗后放射性脑损伤伴局部液化、囊变。

临床诊断：鼻咽癌放疗后放射性脑损伤。

鼻咽癌放疗后放射性脑损伤

      鼻咽癌治疗首选放疗，而放射后脑损伤是最严重的放疗后遗症。鼻咽癌放疗后可出现头颈部血管的损伤，少数人可出现脑缺血或脱髓鞘改变。迟发反应可导致脑水肿和脑坏死，为毛细血管内皮不可逆的损害和血管周围炎，破坏血脑屏障可产生脑水肿、出血和坏死，可分为无病灶期、水肿期、坏死期、囊变期，常持续数年。一般发生于放疗后3个月到4年，常发生在颞叶，单侧或双侧，也可发生在脑干。

      根据出现时间分为急性型、早迟发反应型、晚迟发反应型。

      1．急性型：急性型放射性脑损伤常为急性放射综合征（acute radiation syndrome，ARS）中多器官损伤的一部分。症状常发生于放疗过程中或照射后数天至1个月，多数在照射初期表现为头痛、恶心、呕吐、记忆力减退等症状。严重者可迅速进展至意识 障碍、定向障碍、共济失调，部分可出现昏迷、甚至死亡。

      2．早迟发反应型：该型常发生于照射后1～6个月，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易怒、记忆力减退等，也可表现为一过性的疲劳感或局部神经系统症状的恶化，可见嗜睡综合征、脑干脑炎、肿瘤假性进展等 临床亚型。 

      3．晚迟发反应型：该型出现于照射结束6个月后。是放射性脑损伤最常见的临床类型，又称晚发性放射性脑损伤。

      影像学表现：鼻咽癌放疗后放射性脑损伤通常位于颞叶、额叶，有时可位于脑干、小脑，可为单侧或双侧。CT表现为脑白质内出现指状分布的低密度灶，边界清楚或不清楚，病变内可见出血、液化坏死及囊变。典型MRI表现为脑白质内出现指状分布水肿伴局灶性脑坏死，病变于T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，急性期病灶于DWI可见扩散受限；增强扫描可见位于颞叶底部的斑点状、斑片状、花环状、脑回状或不规则环形强化，强化部分为血脑屏障破坏或脑组织坏死后肉芽组织增生反应。晚期可发生纤维化和局限性脑萎缩。液化坏死于T1WI呈边界清楚脑脊液样低信号，T2WI呈高信号；部分囊变区于T1WI呈等或稍高信号，为坏死后蛋白降解产物沉积造成。脑干受损者主要累及桥脑，病灶通常较小，周围水肿轻，无占位效应。

      鼻咽癌放疗后放射性脑损伤主要与鼻咽癌放疗后复发、放疗后脑转移作鉴别。1. 鼻咽癌放疗后复发多发生在鼻咽局部、颅底或海绵窦区域，局部可见软组织肿物，当侵犯脑实质后则会造成脑实质水肿，可出现病灶邻近的骨质破坏。2. 放疗后脑转移极为罕见，转移瘤通常散在、多发，分布不以照射区位中心，多位于皮髓质交界区，亦可局限于白质内，瘤周水肿明显，增强呈环形或结节状强化。