病案讨论

影像表现：

X线钼靶：双侧乳腺呈少量腺体型； 右侧乳腺外上象限可见一边界尚清晰之结节影，大小约14×17mm，密度较均 匀，未见明显针尖样钙化灶；双侧乳腺腺体内见多发小片状高密度影，边界模糊。 双侧乳腺皮肤未见增厚，双侧腋下未见明显肿大淋巴结影。

MRI检查：双侧乳腺可见多发小片状异常信号，T1WI呈等信号，T2WI及STIR呈高信号，边 缘欠清。右侧乳腺外象限可见类圆形异常信号灶，大小约15×14mm,边缘光整，略 有分叶，未见毛刺，T1WI呈低信号，T2WI-STIR呈高信号，信号不均，其内见线状 低信号影，DWI序列未见明显受限；皮肤未见明显增厚，乳头未见凹陷。余未见明 显异常信号。 

MR诊断：右乳外上象限结节，纤维腺瘤可能，BI-RADS ：3类，建议核磁增强检查； 双侧乳腺小叶增生。

病理结果：右侧乳腺纤维腺瘤

概述：乳腺纤维腺瘤是常见的乳腺良性肿瘤，是因内分泌失调引起上皮和纤维组织增生而形成，常伴有其他乳腺增生性病变，多发生于15岁~35岁的青年妇女。

大体病理：肿瘤边界清晰，较易与周围组织剥离，大多包绕脂肪包膜。肿瘤质韧，有弹性，切面呈粉红色或浅棕色，质地较均匀。

临床表现：一般无自觉症状，无意中发现乳内无痛性肿块，多为单发，亦可以多发。肿瘤一般生长缓慢，但妊娠期及哺乳期生长较快。肿瘤直径多为1cm~3 cm，亦有超过10cm以上者。

常发生在外上象限，呈圆形、椭圆形，质地中等或偏硬，边缘清楚，表面光滑，移动良好，触诊有滑动感。无乳头溢液，少数可有轻压痛。

分类:普通型纤维腺瘤、青春型纤维腺瘤以及巨纤维腺瘤

●直径一般不超过4cm为“普通型纤维腺瘤”

●最大径超过7cm者命名为“巨纤维腺瘤”

●发生于青春期女性者病灶通常体积巨大，称为“幼年型纤维腺瘤”

影像学检查：

钼钯:是最常规检查方法。

超声:对乳腺结节能准确显示，同时借助超声血流图像对病灶内部、附近血流情况判断，帮助肿块定性。

MR:具有组织分辨率高、空间分辨率高等特点，同时还能通过血流动力学信息判断乳腺病变性质极大地提高了乳腺疾病诊断准确率。

钼靶表现：在脂肪型及少量腺体型乳腺中，表现较为典型:呈等密度，形态圆整，境界清晰，周围显示透亮“晕征”(肿块周围脂肪组织被挤压后，出现薄层透明亮环，即“晕征”)。

典型钼靶表现:多呈圆形或卵圆形等密度肿块，轮廓光滑、整齐，可有浅分叶；境界清楚、轮廓光整、形态规则是纤维腺瘤的特征性征象。

不典型钼靶表现:呈圆形或卵圆形，部分边缘比较模糊，部分轮廓不甚光整。

“晕征”为具有诊断意义的特征性征像。

MRI表现：

信号:T1WI呈低或等信号，T2WI上可呈等或略高信号，主要与瘤内细胞、水分及纤维成分相关，其内可见分隔，是其与恶性肿瘤区别的一个重要特征。DWI一般轻度弥散受限，ADC图信号稍低。

形态:圆形、椭圆形。边缘光滑，边界清晰，病变较大时呈分叶状。

强化模式:无强化、缓慢强化、中等强化、快速强化4种形式均可见到，最典型、最常见的强化形式为缓慢强化和中等强化。病变内可有无强化的低信号分隔，呈持续性、均匀强化。

 良、恶性肿瘤MRI特点

良性:

1.形态多呈圆形、卵圆形，边缘清及光滑;

2.T1W多呈等低信号，T2WI取决于肿瘤内部结构不同而异;

3.动态增强:多呈渐进性强化，TIC呈上升型，强化方式呈离心性强化(由中心性向外扩散);

4.DWI呈高信号，ADC值较高，MRS未见明显胆碱峰。

恶性:

1.形态不规则，边缘有分叶及毛刺或蟹足状改变;

2.T1WI呈低信号，T2W信号取决于肿瘤内部成分;

3.动态增强:TIC多呈流出型或平台型，强化方式呈向心样强化(由边缘强化向中心渗透);

4.DWI呈高信号，ADC值较低，MRS可见胆碱峰。

注意要点:

MRS:乳腺Ca胆碱水平比良性肿瘤和正常组织明显提高(正常的乳腺组织大多不含胆碱，但也会出现)，胆碱峰的检出可能对恶性病变的诊断有一定帮助，据研究灵敏度约80%、特异度为86%。

ADC:恶性肿瘤ADC值(0.9608±0.2043)-103mm2/s明显低于良性病变(1.5858±0.3234)-103mm2/s。

以ADC=1.25-103mm2/s为鉴别良恶性的域值，大于该值为良性，小于等于该值为恶性，诊断的敏感性为92.3%。

 乳腺BI-RADS分级

(1) BI-RADS1:阴性。

(2) BI-RADS2:良性病变，如无强化的囊肿、陈旧性瘢痕、乳腺假体，以及含脂肪的病变如油性囊肿、脂肪瘤、错构瘤等。无恶性征象发现。

(3) BI-RADS3:可能是良性病变，建议短期随访，恶性的可能性非常低，小于2%。良性可能

性非常大，但需要通过随访确认其稳定性。较可疑者可3个月后随访，一般是6个月后复查。

(4) BI-RADS4:可疑恶性，要考虑活检。不具有乳腺癌的典型表现，但不能排除乳腺癌的可

能性，建议做活检，此类病灶的恶性概率为为2%~95%。

4A(恶性概率为2%~10%)4B(恶性概率为10%~50%)4C(恶性概率为50%~95%)

(5)BI-RADS5:高度怀疑恶性，应进行临床干预(恶性概率≥95%)。

(6) BI-RADS6:已经活检证实为恶性，但是还是需要再做扩大手术的病例，MRI检查的目的是

评估是否有残存病灶。

注:本规范的制定，以美国放射学会的BI-RADS第5版作为参考。

 鉴别诊断

1.恶性病变

1.1乳腺癌患者年龄多在35 岁以上，多有相应的临床症状;病变边缘不光滑，毛糙、有毛刺。

MRI扫描，信号不均匀。病变增强信号呈快进快出表现，强化多由边缘向中心渗透，向心性强化，其在DWI上信号较高，ADC值信号低。常有腋窝、胸壁淋巴结肿大。

1.1.1浸润性乳腺癌：是最常见的类型，占乳腺癌的40%~82%，常发生40岁以后。临床表现:乳腺肿块，伴或不伴疼痛，乳头异常(溢液、皱缩湿疹)，乳房皮肤及轮廓改变，乳房疼痛，区域淋巴结肿大远处转移。

影像表现：钼钯表现:肿块、局限致密浸润、毛刺和钙化;次要征象皮肤增厚、凹陷，乳头内陷和漏斗征，血运增加。MRI表现:不规则的肿块伴强化、边缘毛刺或线样、分枝状强化，TIC 表现为平台型或流出型。

1.1.2乳腺导管内癌:一种起源于乳腺末梢导管的异质性肿瘤。癌细胞局限在导管基底膜内，是一种非浸润性癌，导管系统的广泛蔓延会加重癌变严重程度；发展速度较快，肿瘤内部会出现坏死及钙化情况。

钼钯表现:成簇、针尖样、细小等钙化影，其钙化与导管形态一致，是重要征象之一。软组织肿块影是另一重要征象。

MRI表现:以非肿块型表现为主，以段样、导管样分布及局灶区域样分布最为常见。

段样分布定义为三角形或圆锥形强化，尖端指向乳头，提示病变累及整个导管束。

2.良性病变

2.1乳腺积乳囊肿：又称乳汁潴留样囊肿，多由于乳腺导管的堵塞致乳汁排出不畅在乳腺内潴留淤积而形成的囊肿。多发生于哺乳期或哺乳期后妇女。发生乳腺的任何部位，以乳腺深部最为常见。

钼靶表现:形态规则圆形或类圆形块影，直径在1cm~3cm左右:边界清晰、部分清晰或模糊不清，其密度表现多样。

MRI表现:呈典型液性信号，也可含有脂肪等相关信号，增强后内容物常无强化，囊壁有轻度强化。

2.2脂肪瘤

·指在乳房皮下脂肪、乳腺小叶间脂肪或深层肌肉，脂肪组织中发生的脂肪瘤。

·多发生于中年以上妇女，单发。临床表现与体表其它部位的脂肪瘤无明显差异，触诊较柔软、光滑，可活动，边缘较清楚。

·影像表现

-钼靶表现:圆形或椭圆形、分叶状低密度影，边界清楚，有包膜，瘤内可见夹杂的纤维索条分隔。

MRI表现:T1WI、T2WI上呈高信号，脂肪抑制后信号减

低，具有特征性，增强后一般无强化。

小结

1.年轻女性多见，生长缓慢。

2.触诊质韧，月经期部分伴有轻度胀痛，无压痛、无乳头溢液。

3.MRI:T1WI呈等、稍低信号，T2WI信号改变与其组织学特点有关，以胶原纤维为主的T2WI多呈低信号，混合型纤维瘤T2WI上多呈高或稍高信号; T2WI上病变内有低信号纤维分隔为特征性表现。

4.DWI序列呈稍高或高信号、ADC值较高，常大于1.25x10-3mm²s-1。

5.病灶形态多呈圆形、大小不等、边缘大多光滑，多有分叶，纤维分隔。

6.增强多呈渐进性均匀强化、离心强化，动态曲线呈渐进型。