病案讨论

MRI表现：

右膝关节组成骨边缘可见骨质增生影；股骨、胫骨内侧髁关节面毛糙，关节面下可见囊变。胫骨近端可见片状压脂高信号影。前交叉韧带增粗，信号混杂，呈芹菜梗样改变；后交叉韧带走行迂曲；内外侧副韧带走行正常，信号均匀；内、外侧半月板后角可见线样高信号影，累及关节面。膝关节腔及髌上囊内可见积液影。

印象：

1.考虑右膝前交叉韧带粘液样变性。

2.右膝胫骨近端骨髓水肿。

3.右膝内外侧半月板后角损伤。

4.右膝关节骨性关节炎。

5.右膝关节腔及髌上囊积液。

前交叉韧带粘液样变性

发病机制

    该病为葡萄糖胺聚糖沉积在韧带纤维之间而导致韧带增粗，年龄相关的退化、先天性或后天性滑膜组织卡在前交叉韧带纤维之间。该病常发生于中年人，以35-60岁多见；正常的前交叉韧带是由胶原纤维组成的，并在磁共振成像表现为低信号带。

临床表现

    主要为膝部疼痛，膝关节活动受限，不能充分伸展或屈曲，绝大多数患者无明确外伤史；膝关节运动障碍可能由于钱交叉韧带内的肿块样变性病灶被挤压在股骨和胫骨之间所致。

ACL黏液样变性时，关节镜下所见黏液样变性为淡黄色硬化物质。当ACL黏液样变性时，无定形的黏液细胞增加ACL的信号强度，并局部地分布于完整的、平行走行的ACL纤维束，形成了芹菜杆样外观。

关节镜下

    表现为粘液样变性为淡黄色硬化物质，当前交叉韧带粘液样变性时，无定形的粘液细胞增加前交叉韧带的信号强度，并局部分布于完整的、平行走形的前交叉韧带纤维束，形成了芹菜杆样外观。芹菜杆征是前交叉韧带粘液样变性的特征性表现。

影像学诊断

    MRI检查对于ACL黏液样变性的诊断和鉴别诊断具有重要意义；正常ACL带表现为边缘规则的低信号，当发生黏液样变性时，ACL局部增粗增大，呈肿块样改变，边界不清，在T1WI呈低信号T2WI和质子加权像上均表现为高信号影其内可见低信号纤维束，形成所谓的芹菜杆样改变；该征象几乎见于所有目前以报道的行MRI检查的病例中。

     芹菜杆征为ACL黏液样变性的特征性MRI表现，借此可与ACL撕裂或腱鞘囊肿等病变鉴别。

手术经过

   胫骨内侧平台负重区及股骨内侧髁负重区关节软骨III-IV度退变，髌骨、滑车、胫骨外侧平台、股骨外侧髁关节软骨II度退变，腘肌腱未见明显损伤，外侧半月板退变磨损，内侧半月板后角及体部部分撕裂，前交叉韧带形态张力可，后交叉韧带形态张力可，刨削充血增生水肿嵌顿滑膜及滑膜皱襞，蓝钳咬除部分内侧半月板后角及体部结合应用等离子刀头予以半月板成形，等离子刀头关节内充分止血，松止血带，冲洗关节腔，关节腔注射玻璃酸钠，关节腔放置引流管,缝合伤口，无菌敷料包扎。右下肢弹力绷带加压包扎，手术顺利，术毕病人安返病房。

     粘液性变性:前交叉韧带的形态上是完整的，即无撕裂或断裂，只是内部物质成分发生了改变，如胶原纤维减少、糖胺聚糖沉积等，从而改变了前交叉韧带原有的低信号特点，表现为整体的信号增高、肿胀，可见部分尚好的纤维走形，类似芹菜样改变。

鉴别诊断

1.腱鞘囊肿

    前交叉韧带囊肿；后交叉韧带囊肿；交叉韧带间囊肿；以前交叉韧带发病率最高，其次为后交叉韧带，前交叉韧带囊肿股骨端发病比例最高。腱鞘囊肿为黏液性病变，边界非常清楚T1WI呈低信号，T2WI和质子加权为高信号，病灶内缺乏低信号带。

2.前交叉韧带撕裂

    ACL撕裂多为外伤史，在MRI上表现为韧带松弛，纤维束部分或完全断裂，而黏液样变性时ACL完整性较好，且有一定张力。