病案讨论

影像表现：CT右肝低密度结节，环形强化，周围可见异常灌注。MR，T2FS呈不均匀高信号，环周等高信号，病灶中心T1WI高信号考虑出血或凝固性坏死可能，DWI高信号。环形强化。

穿刺活检病理：考虑肝孤立性坏死结节。

送检小块肝组织，可见肝细胞浊肿、脂肪变性，汇管区纤维组织增生，可见慢性炎细胞浸润。

免疫组化:P53(5%+)、Ki-67(5%+)、CK8(+)、CK7(胆管上皮+)、CK19(胆管上皮+)、Hep(+)、CD10(+)、CD34(血管+)、S-100(-)、HER-2(0)、CD68(组织细胞+)、GPC3(-)、CEA(-)。

肝脏孤立性坏死结节(solitary necrotic nodule of the liver,SNNL)是一种少见的肝脏良性病变，1983 年由 Shepherd等首先报道，具有隐匿性，通常无明显临床症状，易被忽视。

孤立性坏死结节高峰发病年龄在60-70岁，也可见于30-40岁的患者，男性多于女性，在临床上一般无明显症状，大多数患者在体检中偶然发现，血清AFP、 CEA和CA199均在正常范围内，病灶多位于肝右叶，可单发或多发，直径一般小于3cm。

目前该病的病因及发病机制尚不明确：

小的海绵状血管瘤发生纤维硬化后的结果；

由创伤引起或由某些良性病变演变而来；

血管病变、感染、或免疫反应等造成肝组织凝固性坏死，继而出现纤维包裹所致。

病理特点可分三型:

1.单纯凝固性坏死型

2.伴液化性坏死型

3.多结节融合型

病灶边缘均有薄层纤维组织包裹，周围纤维包膜，内有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及少数中性粒细胞浸润。

单纯凝固性坏死型

CT平扫呈低密度;MRI平扫T1WI、T2WI均呈低、等或稍高信号;增强扫描各期均无强化，周围包膜呈延迟强化。

单纯凝固性坏死:外围有薄层纤维包膜;肝脏孤立坏死性结节在MR T2WI信号强度取决于病灶脱水程度，但通常在T2WI上不出现如原发、继发性肝癌或其他恶性肿瘤的相对高信号，正是这种长T1短T2信号反映了凝固性坏死的病理特点。

鉴别诊断

1-肝转移瘤（乏血供）

影像表现：

CT平扫等、低密度，增强边缘强化，中心低密度

MR:平扫T1WI低信号T2WI中等-高信号，增强T1WI同CT强化模式相同

早期认为肝转移癌的环状强化是肿瘤本身的强化，最近研究发现是由肿瘤本身、肿瘤周围受压缩小的肝窦和血管增生引起局部的动脉血流增加所致。

2-肝内胆管细胞癌 ICC

源于二级胆管分支以远肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤

病因:复发性化脓性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、胆汁淤积等

人群分布:50-60岁，无性别差异

实验室检查:CA19-9水平↑AST↑ ALT↑，中度贫血白细胞增多，轻度↑，癌胚抗原↑ 

CT平扫:边界清晰、均匀低密度肿块，呈分叶状，包膜回缩;增强:动脉期肿瘤边缘可见厚或薄的强化，延迟期渐进式填充式强化。

MR:T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈外周高信号(细胞肿瘤)+中央低信号(纤维间质);部分中心的高信号有可能为坏死或黏液蛋白类物质;增强呈轻度或中等的边缘强化，呈缓慢渐进向心填充，延迟期肿瘤内纤维间质呈延迟强化 。

3-肝脓肿

边界清晰，圆形，低密度占位

非液化感染可有强化，与肿瘤类似

可表现为分房分隔或成簇小脓肿聚集

分隔可有强化

MR表现

T2WI 信号可变的高信号占位(取决于内部含水成分的变化)

周边水肿为高信号

增强T1WI 内部脓液呈低信号，囊壁环形强化

小脓肿(<1cm)也可表现为均匀强化

边界清晰，圆形，低密度占位

非液化感染可有强化，与肿瘤类似

可表现为分房分隔或成簇小脓肿聚集

分隔可有强化