病案讨论

       影像表现：右侧肱骨大结节上方见片絮状高密度影，边缘尚清晰，CT显示软组织内片状高密度影较清晰，MRI显示相当于冈上肌腱走行区条片状低信号影，邻近冈上肌腱边缘呈压脂条状稍高信号影，右侧肱骨大结节肌腱附着处亦见小片状压脂高信号影。影像诊断：右肩关节冈上肌腱钙化性肌腱炎。

       最终诊断：右肩冈上肌腱钙化性肌腱炎。

       手术记录：1、麻醉生效后，松解肩关节。患者取侧卧后仰20°（半侧卧）位，左上肢包扎并牵引支架牵引好，做好肩关节标记线（锁骨、喙突、肩胛岗、肩关节镜常规入路等），常规消毒、酒精脱碘（手术切口区）后铺单，无菌薄膜遮盖好手术无菌区域，无菌薄膜敷贴保护好术区。2、取肩关节镜后入路，插入关节镜，关节内冲满无菌生理盐水，探查见关节内滑膜增生、充血水肿明显。取前入路，镜子在后入路监视，进入盂肱关节间隙，刨削头清理掉影响视野的滑膜，取肩峰外侧入路，镜子在后入路监视，进入肩峰下间隙，见冈上肌腱外包膜石灰石样病变予以清理。3、"C"臂机透视见肩峰外侧仍然有钙化影，定好位予以小切口切开刮除，再次"C"臂机透视未见钙化影残存，故予以缝合各创口。术中出血少，约50ML，麻醉满意，收缩压控制在100mmHg左右，病人安还病房。

        概述：钙化性肌腱炎是一种羟基磷灰石晶体在肩袖肌腱内异常沉积为特征的肩部疾病，是引起肩部疼痛和活动障碍的常见原因之一。钙化可发生在肩袖肌腱的任何部位，亦可累及周围滑囊，尤以冈上肌腱最为常见。其属于自限性疾病，多数患者经过保守治疗可取得满意疗效。

       病因和发病机制：病因目前尚不十分明确。多数认为可能与冈上肌腱本身解剖特点和功能、各种原因造成的肌腱磨损、退变和钙盐代谢失常有关。冈上肌腱乏血管区在应力负荷、长期反复劳损或轻微外伤的作用下最易发生退行性变性，继而出现局部钙代谢异常而导致钙盐沉积。有的学者认为在钙质沉积的过程中，细胞介入调解是主要原因。也有学者注意到内分泌疾病可能与本病有关，如本病患者中甲状腺激素及雌激素代谢异常的发生率明显升高，糖尿病患者中本病的发病率高于对照组，但是尚不清楚两者之间的具体联系。

       分期：钙化前期：肌腱组织发生纤维软骨化生，钙质主要沉积于软骨细胞的基质囊泡，通常无临床症状。钙化期：1、形成期：钙质从细胞内排出并在肌腱内沉积，沉积物常呈粉笔末样，无临床症状，或出现一定程度的肩峰下撞击征。2、静止期：时间长短不一，通常无临床症状。3、吸收期：钙化周围出现新生血管，炎性细胞参与吸收过程，钙化物常呈牙膏状，出现明显疼痛症状。钙化后期：钙质吸收后肌腱修复并恢复正常，疼痛明显减轻或消失。

       临床表现：多见于30-50岁，女性对于男性。可以无临床症状，仅在体检时偶尔发现。急性发作者多处于钙质吸收期。肩部剧烈疼痛，活动时及夜间加重，可伴局部红肿、皮温升高，肌肉痉挛，活动明显受限。症状的严重程度取决于钙化物内在压力及周围的炎症反应，若钙化破入邻近滑囊，则疼痛症状减轻。症状一般持续1-2周，然后逐渐减轻消退。慢性者症状多较轻，仅在上臂抬起和内旋时有轻度疼痛，无肌痉挛，冈上肌、冈下肌和三角肌可有不同程度萎缩。当肩关节过多活动或受到创伤时可引起亚急性或急性发作。

       影像学（X线、CT）：肩关节正位、Y位、腋轴位摄片，拍摄肱骨内、外旋位片也有助于钙化灶的检出和定位。典型表现为肱骨大结节附近出现大小不一、形态多样的高密度钙化影。钙化可累及周围滑囊，动态监测：钙化逐渐缩小、密度减低，最终消失。CT检查能更清楚地显示钙化灶的位置、形态、大小和密度，但射线剂量高，应用不及X线普遍。

       影像学（MRI）：肩袖肌腱内钙化在所以序列均表现为低信号，受累肌腱局部可以增粗，发生炎症反应时，钙化周围肌腱可出现高信号水肿，可伴有肩峰下-三角肌下滑囊积液、滑囊周围炎症及软组织水肿。若钙化破入滑囊，滑囊内亦可见低信号钙化影。当钙化灶较小、周围没有炎症水肿衬托或有其他病变干扰时，常规MRI可能会漏诊。