病案讨论：

   影像表现：子宫及左侧附件左后方卵圆形低密度区，其内密度较均匀，呈水样密度影，其前方团片状左侧附件组织呈抱球样改变，磁共振显示病灶T1低信号T2高信号、均匀，且其前方附件区呈高低混杂密度影聚集，影像诊断为左侧附件区囊肿并蒂扭转可能。

   病理及临床结果：（左侧）输卵管系膜囊肿蒂扭转。

   输卵管长8.5cm，直径0.5-1.2cm，带伞端，距伞端1.5cm处见一囊，直径2cm，临床已剪开，内容物已流失。囊内外壁光滑，壁厚0.1。纤维结缔组织囊壁，囊内衬1-2层立方上皮，细胞温和无异型。        

   手术记录：手术过程：取头低仰卧位，留置导尿接床边袋，全麻成功后常规消毒腹部术野、外阴、阴道、铺巾，取脐孔上缘为第一穿刺孔，切开皮肤1㎝，气腹针气腹形成，1㎝套管针穿刺成功，拔出枕芯置入腹腔镜，在腹腔镜监视下取右下腹在麦氏点及左下腹反麦氏点对应处为第二、第三穿刺孔，0.5㎝套管针穿刺成功，另取左下腹部为第四穿刺孔，1㎝套管针穿刺成功。探查见:见盆腔积血，子宫前位，子宫常大，右附件未见异常，左卵巢未见异常，左侧输卵管增粗，扭转3圈，其系膜见一囊肿大小约5*4cm，在扭转蒂部双重结扎，自扭转蒂部钳夹，用双极与剪刀相结合行切除术，蒂部用双极电凝检查创面无出血,然后用温生理盐水冲洗盆腹腔，查无渗血后，清点器械、纱布，无误，拔除套管，放出腹腔内残余气体。脐部切口及左、右两侧腹部切口，用4号丝线缝合。手术进展顺利、麻醉满意，术中血压平稳，出血约10mL，尿管通畅，色淡黄量约150ml，术中输液量约700ml，生命体征平稳，安全返回病房。术后将切除组织给家属看后送病检。

   病理基础与临床特征

   输卵管系膜囊肿是根据发病部位而命名的，主要包括卵巢冠囊肿、卵巢旁囊肿、阔韧带囊肿或输卵管侧囊肿，生长缓慢，恶性变少见。起源上被认为是中肾管、间皮管或旁肾管的残余结构组织，而中肾管组织又是输卵管系膜囊肿的主要来源。多为单房，输卵管系膜菲薄、管腔较细，当囊肿直径＞5 cm时，受重力影响可导致系膜根部扭转，且一般发生在输卵管系膜、输卵管峡部或卵巢固有韧带。供血动脉供血受阻引起静脉回流障碍，严重时可引起同侧输卵管和卵巢缺血坏死。

   卵巢囊肿主要由单纯性囊肿和功能性囊肿2类组成：单纯性囊肿是单房薄壁囊肿，内呈清亮液体，壁由纤维结缔组织构成，内衬扁平上皮。功能性囊肿由滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿组成，其中滤泡囊肿是卵泡发育过程中发生闭锁、卵泡聚集扩张所形成，壁较薄，腔内水样或出血；黄体囊肿是黄体积液过多形成或黄体出血形成血肿，亦为单房薄壁，壁可见纤维化，腔内多数可见血凝块。

   输卵管系膜囊肿与卵巢囊肿好发于育龄女性，输卵管系膜囊肿与卵巢囊肿有相似的临床表现，绝大多数患者早期肿瘤较小时无任何症状，多因查体或在其他疾病检查时偶然发现，常合并不孕症、盆腔炎、宫血或子宫肌瘤等；疼痛可能是卵巢囊肿扩张出血的结果，常会导致突发、严重的下腹或盆腔疼痛，持续1~3 h，有或无明显肿块，无转移性疼痛，此体征需与阑尾炎鉴别。当囊肿最大径＞10 cm时，常因囊肿压迫导致下腹不适或囊肿蒂发生扭转急性腹痛就诊。

    输卵管系膜囊肿CT特征

    输卵管系膜囊肿CT主要表现为子宫两侧或上后方圆形或类圆形囊性肿物，少数似腊肠样或蛇形囊性影；常以单发薄壁、囊肿为主，边缘光滑，多囊病变少见，增强扫描囊壁局部增厚或多囊病变细线样分隔强化；囊内密度均匀如水样，无强化，当发生感染或出血时，密度可增加。囊肿较大时可压迫腔内脏器及组织移位，囊肿越大，越易发生蒂扭转，且以血管蒂为轴心进行旋转，最直接征象是漩涡征；研究发现，结合MPR诊断囊肿蒂扭转阳性率高达86.67%。有关报道，超声示扭转的血管蒂聚集形成第一环靶环征，供血血管位于靶环中心，第二环为输卵管系膜，第三环为输卵管梗阻积水和水肿结构；当囊肿发生破裂、囊腔内发生出血继而引发腹膜炎，与盆腔组织粘连发生肠道梗阻等时，需行急诊手术。有学者最早研究发现，由于输卵管在子宫阔韧带前后两层之间，发生囊肿时子宫阔韧带前后层被撑开，可观察到阔韧带前层和后层犹如掌中抱球样包裹输卵管系膜囊肿，即呈抱球征， 部分卵巢受压变形呈新月形贴附于囊肿边缘。

    卵巢囊肿CT特征：单纯卵巢囊肿最大径一般＞5.0 cm，功能性囊肿一般＜5.0 cm，多数囊肿为单房薄壁，呈圆形或类圆形，壁厚薄均匀，边缘光滑，增强扫描囊壁轻度强化，囊腔内无强化使得病变边界更清晰，如合并新鲜出血可呈高密度，陈旧性出血或感染时囊内密度较单纯囊肿略高。卵巢囊肿扭转时可见囊实性双肿块，由扭转囊肿和瘤蒂组成，囊壁弥漫性增厚，主要是由于水肿、淤血造成。有学者研究发现囊壁增厚这一征象在卵巢肿瘤蒂扭转中占93.33%。

    鉴别诊断

    ① 输卵管系膜囊肿与卵巢囊肿影像学上鉴别困难，多需手术病理明确诊断。当囊肿较小，囊内张力较低时，可见正常的卵巢结构，高度提示为卵巢囊肿。如见抱球征，可增加诊断输卵管系膜囊肿的信心。②当囊肿较大且合并蒂扭转或囊腔内出血时，易误诊为囊腺瘤，卵巢囊腺瘤主要包括浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤2类，浆液性囊腺瘤表现为单房、薄壁囊性肿物，体积较大，囊壁光滑，壁无强化或轻度强化，壁可见钙化；黏液性囊腺瘤表现为巨大、多房、薄壁囊肿，典型表现为大囊内见子囊，此时诊断较容易。③另外，还需与周围神经囊肿鉴别，后者可经骶前孔向腹侧延伸，与卵巢旁囊肿相似，但可见囊肿与骶前孔相通。

    综上所述，输卵管系膜囊肿与卵巢囊肿的CT表现具有一定差异，掌握两者影像特征，尤其是囊内密度增加、抱球征等有助于提高诊断准确率。