病案讨论

         X线平片示左侧胫骨平台外侧缘见游离小骨片影，余骨未见明显骨折征象。

       MR影像表现左侧股骨外髁骨质见片状T1低T2高信号影，压脂呈明显高信号，内侧半月板后角内见条状高信号影，上达关节面。前交叉韧带显示不清，信号明显不均匀增高，外侧副韧带深层胫骨附着处信号增高，髌韧带、后交叉韧带及内侧副韧带均未见明显异常信号。膝关节腔及髌上囊见少量积液信号。左膝外侧软组织肿胀，呈片状压脂高信号影。

       影像诊断：1、左侧胫骨平台外侧缘撕脱性骨折，左侧股骨外侧髁骨髓水肿。

                        2、左膝前交叉韧带损伤。

                        3、左膝外侧副韧带胫骨附着处损伤可能性大。

                        4、左膝内侧半月板后角撕裂。

      最终诊断：左膝前交叉韧带断裂，左膝胫骨平台外侧缘撕脱性骨折（Segond骨折）

      本例点层面：

   手术过程：1.麻醉成功后，患者取平卧位，麻醉下检查左膝关节前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，轴移试验阳性Ⅱ°，常规手术野皮肤消毒铺无菌布巾。接好光源、显示器等各腔道。2.驱血带驱血后止血带打到450mmHg，取外侧膝眼一长约1cm切口，植入关节镜，将膝关节充满等渗液，调好光源，探查关节内各间隙室，髁间窝增生骨块伴狭窄，内侧半月板后角约1cm层裂，前交叉韧带断裂，张力消失，取内侧膝眼一长约1cm切口，插入刨刀头，清理关节内增生滑膜；在左膝关节内侧屈一长约4cm横行切口，暴露鹅足，予取腱器取出股薄肌，半健肌。将取下的肌腱双股双束编织好并测量其粗细为8cm，上好带袢钢板预张备用。行内侧半月板全内缝合，磨除髁间窝增生，行髁间窝成形，拟行前交叉韧带等长重建，股骨隧道点位于过顶点前方，在胫股骨导向器导引下分别建立前叉骨隧道；韧带带入前叉隧道，股骨端以袢钢板翻转悬吊，膝关节屈30°角并保持好韧带张力胫骨端用8号界面挤压钉；屈伸检查膝关节，关节活动无受限，无弹响，再次植入关节镜见膝关节活动时韧带无撞击，植入韧带尾端打结固定。查无出血，清点纱布器械无误，大量生理盐水冲洗创面，逐层缝合创口。3.手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，未输血，术后生命体征平稳

   Segond骨折：

   概述：由1879年首次报道此种损伤病例的法国外科医师PauFerdinand Segond的名字来命名的

Segond骨折即为胫骨平台外缘撕脱性骨折，可伴有胫骨平台外侧关节囊中1/3韧带附着点处撕脱性骨折

常见于急性膝关节内翻内旋外伤(足球、滑雪、篮球运动)，诊断依赖于影像学表现。Segond骨折被认为是一种指示性骨折，提示关节内联合损伤的可能，膝关节镜检查是诊断交叉韧带及半月板等关节、关节囊结构损伤的金标准。

   发病机制：当膝关节屈曲时，前交叉韧带为一线稳定结构，其受到强力内旋及侧翻暴力时，前交又韧带先断裂，继而引起关节囊胫骨外侧平台附着部撕脱性骨折及侧副韧带损伤，同时可能伴有半月板的损伤。

   类型：1、合并前交叉韧带损伤:与Segond骨折密切相关，发病率为75-100%，主要位于韧带体部，较少发生于骨性止点处合并半月板损伤:66-75%可合并半月板损伤，前交叉韧带损伤时胫骨与股骨半脱位，造成膝关节正常关节面间接触面积和压力改变导致半月板撕裂。2、合并侧副韧带损伤:不常见，发生率约为16.8%;内侧副韧带周围血供良好，损伤后周围大量肌成纤维细胞聚集，愈合较快。3、合并股骨内外髁、胫骨平台后缘骨折:Segond骨折后随即膝关节外翻，胫骨向前半脱位，出现股骨外侧髁和胫骨外侧平台后缘对吻性撞击;当胫骨向后复位过程中暴力较大时，出现股骨内侧髁和胫骨内侧平台后缘对吻性骨挫伤。

   鉴别诊断：1、反Segond骨折(Reserve Segond fracture)是指胫骨平台内侧缘皮质撕脱性骨折，受伤机制、影像学表现均与经典的Segond骨折相反，因此命名为反Segond骨折。2、Gerdy结节骨折：Gerdy结节是髂胫束(ITB)的附着点，其骨折往往是撕脱性骨折.Gerdy结节的孤立损伤极为罕见，通常与前交叉韧带(ACL)撕裂和外侧支撑结构的复杂损伤有关。其发病机制为Gerdy结节骨折是指在膝关节屈曲状态下外旋的胫骨受到外翻应力的作用导致的一系列膝关节结构损伤。外翻应力传导引起内侧副韧带胫骨附着点的胫骨平台内侧骨皮质撕脱性骨折，内侧副韧带牵拉深部滑膜囊继而引起内侧半月板撕裂。外翻和外旋应力联合作用引起前交叉韧带撕裂、膝关节脱位。3、腓骨头撕脱性骨折：在膝关节伸直的基础上施加较强的内翻力，可能会发生腓骨小头撕脱性骨折，撕脱的骨头碎片向头部方向移位，临床上诊断腓神经损伤并发症非常重要，PCL(后交叉韧带)撕裂经常并存。LCL(外侧副韧带)、弓状韧带及关节囊(以及其他外侧支撑结构)的撕裂很常见(“弓状征）