病案讨论
1.概述
新生儿坏死性小肠结肠炎（Necrotizing enterocolitis，NEC），是一种获得性的新生儿肠功能紊乱，是由于发育不全的肠壁黏膜、血管受到缺血、感染、代谢等因素联合作用的刺激，导致严重肠损伤，是新生儿期最常见的胃肠道急症，是儿童早期死亡的重要原因。
多见于生后2-3周的新生儿，早产儿、低体重儿、人工喂养患儿多见，病因不明，起病急死亡率高。
NEC可累及全组小肠和结肠，最常发生在回肠末端和升结肠近端，近端小肠较少受累。
2.病理与影像
早期病理表现为肠黏膜及黏膜下层充血、水肿、出血和坏死，影像表现为肠道生理性积气减少、肠气分布不均，病变肠管形态僵直、位置固定，肠间隔增宽。
晩期肠坏死累及肌层和浆膜层，致肠蠕动功能障碍，腹腔渗液增多，影像表现为肠淤张加重或肠气少，可见分散浅小的气液平面。
肠壁黏膜坏死破裂可致肠腔内气体可进入黏膜下层、肌层和浆膜下层，影像表现为肠壁积气，是该病重要的X线征象，严重者肠壁可穿孔引起气腹。
肠壁静脉破裂，肠壁积气可进入血管内并随血流进入门静脉系统即门静脉积气，影像表现自肝门向肝内发散的枯树枝样或线条样透亮影。
3.影像学表现
X线：腹部X线平片是评估和监测NEC的首选检查方式，由于病情进展快，及时复査、动态观察对评估病情非常重要，有学者建议对可疑NEC的患儿，每隔6~8h拍摄一次腹部X线片以明确诊断。
由于本病有肠坏死，容易并发穿孔，上消化道造影、钡剂灌肠造影应禁忌。
①肠管充气，肠管充气减少或充气不均，病变肠管形态僵直，位置较固定
②肠间隙，增宽大于3mm
③动力性肠梗阻，肠淤张肠管内可有分散的中小气液平面；
④肠壁积气，特征性影像表现，发生率为75%~85%。黏膜下积气大多呈囊状或小泡状透亮影，肌层或浆膜下积气显示为沿肠壁的线条状透亮影，或表现为围绕肠管的环状、半环状透亮影；
⑤门静脉积气，较有特征性的征象，表现为肝区自肝门向外围伸展树枝状透亮影，通常在数小时后即消失，可重新出现，预示病情重、预后差；
⑥腹腔积液，卧位片表现为整个腹部密度増高，两胁腹部向外膨隆，肠管漂浮在中央，充气肠管与腹壁间距及肠间隙增宽、模糊，并可见局限性肠管积气扩张、固定；
⑦肠穿孔，气腹，是手术治疗的重要参考指征，发生率为12-31%，约1/3肠穿孔病可因穿孔较小被包裹或被脓胎封闭，而不能被X线检出。
CT：可以明确显示NEC特征性改变
肠壁肿胀、肠壁积气
节段性肠壁增厚，呈分叶状或对称性，左侧为著，肠腔不规则狭窄，肠壁及门静脉内可见气体影像，腹腔积液。
4.鉴别诊断
胎粪性腹膜炎
胎粪性腹膜炎是由于母亲在妊娠期胎儿胃肠道发生穿孔，胎粪溢岀引起的无菌性化学性腹膜炎，导致腹腔渗出、肠粘连和胎粪钙化，腹部平片可见右下腹肥皂泡征，腹腔内出现胎粪钙化影（约90%以上），可资鉴别。
5.总结
NEC特征性的影像表现主要为肠壁积气及门静脉积气，如果临床上患儿有腹胀、血便、肠鸣音消失等病史，应高度怀疑NEC的可能。
肠壁积气和门静脉积气是确诊NEC重要的影像学依据，肠壁内气体并不完全和临床严重程度相关。
类型:原创
病例ID:ZYLM000004618
校对:王宇军
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文章已于2024-02-29修改
