病例讨论

CT表现：关节间隙变窄，关节面边缘性骨质破坏，关节腔积液，邻近软组织肿胀。

MRI表现：肱骨、尺桡骨大量骨髓水肿，关节面边缘性骨质破坏，关节腔大量积液（脓液T1呈稍高信号），周围滑膜增厚，邻近软组织肿胀;伴周围淋巴结增大。

病理诊断：右肘关节结核

肘关节结核是一种罕见的结核分枝杆菌感染的关节结核病。世界卫生组织报道2019年全球有1000万结核新发病例和140万结核死亡病例。我国是结核高负担国家，结核病负担位居全球第二。骨关节结核是常见的肺外结核形式之一。美国的一项研究显示，肺外结核占结核病的18.7％，肺外结核中骨关节结核占11．3％，位居第3位。

骨关节结核起病较为隐匿，多数患者并不同时伴有活动性肺结核，特别是多发性骨关节结核与恶性肿瘤难以鉴别，诊断常常延误。局部疼痛和功能障碍是最常见的临床表现，其次是发热 、消瘦，盗汗等临床表现。

 骨关节病变通常由原发感染的血行播散引起，几乎所有骨骼都能感染结核分枝杆菌，但骨关节结核最常受累部位是脊柱，其次是负重的大关节如髋关节和膝关节等。单一部位骨关节结核最常见，多发骨关节结核相对少见，占所有骨关节结核的3％～10％。 脊柱结核约占骨关节结核的一半，常累及上段腰椎和下段胸椎，其中99％为椎体结核，l％为附件结核。如涉及多个椎体则多为邻近椎体，因为1根椎动脉供养两个相邻的椎骨，非连续性椎体病变并不常见。

影像学检查有助于指导组织活检的部位，活检病理是确诊的关键，组织培养是骨关节结核诊断的金标准，但结核病原学阳性率通常不足50％。 T-SPOT．TB诊断骨结核的敏感度为97.88，特异度为92.56，均优于结核菌素试验。

关节结核分型：1、滑膜型关节结核；2、骨型关节结核；3、全关节结核。   

以滑膜型关节结核多见，先侵犯滑膜出现渗出和增殖病变，早期出现关节积液，滑膜表面形成结核性肉芽肿，继而破坏关节软骨、骨质，常侵蚀关节非承重面的边缘。关节软骨破坏出现的较晚且比较缓慢，后期出现纤维组织增生导致滑膜增厚。

骨型关节结核即结核杆菌侵入血流丰富的骨髓、干端形成骨结核后，继而蔓延至关节，造成关节软组织肿胀侵犯关节滑膜和关节软骨，造成关节间隙的不对称狭窄。骨结核好发部位长骨干端，可跨越骺板累及骨髓；局限性类圆或椭圆形骨质破坏区，边缘清楚；破坏区旁骨质增生轻微，周围骨质疏松；无或轻度骨膜反应；可有泥沙样死骨，后期出现关节受累。

肘关节结核影像表现

X线：肘关节骨质疏松、早期关节间隙增宽，晚期关节间隙变窄、畸形、关节边缘部位虫蚀状骨质破坏（非承重面）。

CT: 有利于显示关节边缘骨质破坏和砂粒状死骨、以破坏为主、很少成骨。

MRI：更有利于早期显示滑膜增厚、骨质侵蚀和骨髓水肿、关节腔积液、积脓（含大量干酪样坏死物质-T1WI信号较高）、邻近软组织肿胀、冷脓肿形成、周围淋巴结增大等，更全面评估病灶侵犯范围。

鉴别诊断

1、类风湿性关节炎：慢性病程，是一种累及周围小关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病，主要侵犯各处小关节，手腕关节最多见，多见于中年女性，好发年龄为45-65岁。本病的基本病理改变是滑膜炎，滑膜明显充血、水肿、增厚，较多浆液渗出到关节腔内。影像表现为小关节骨质疏松、关节软组织梭形肿胀、骨膜下骨质侵蚀、骨质破坏、关节畸形、强直等、

2、化脓性关节炎：由化脓性细菌血行感染至滑膜引起，致病菌常为金葡菌溶血性链球菌。急骤发病，寒颤、高热，体温可达到39°C以上，实验室炎性指标高，影像表现为快速进展的关节承重面骨质破坏伴骨质增生、硬化、关节腔积液、积脓、滑膜增厚等。

骨关节结核治疗主要包括抗结核治疗和手术治疗，对于多发骨关节结核同样如此。手术指征包括： 存在进行性加重的神经压迫症状、抗结核治疗后神经 功能缺损不缓解、存在导致脊柱不稳定的椎体破坏、 严重脊柱后凸和重要器官的压迫。骨关节结核抗结核治疗的疗程目前仍有争议。由于药物对骨与纤维组织的穿透性差，传统上倾向于在治疗骨关节结核时 采用12～18个月的长疗程，近年有临床研究表明6～ 9个月的短程治疗同样有效。