病案讨论

肺部CT: 双肺多发支气管扩张，支气管管壁增厚，双肺多发结节及斑片影，部分伴气液平面：考虑支气管扩张合并感染；

痰培养 ：铜绿假单胞菌（+）

临床诊断：支气管扩张合并铜绿假单胞菌感染

       支气管扩张症（简称支扩）是指由多种原因导致的，以支气管异常性永久性扩张为特征的慢性呼吸道疾病。在临床工作中，支扩已成为第三大常见慢性气道疾病，且全球范围内患病率有所上升。

支扩被认为是一种或数种感染性、炎症性、过敏性、遗传性和退行性疾病等引起的病理生理异常的共同终点，积极寻找原发病因作为临床评估的一部分，对于后续开展高效临床治疗有重要意义。 

由于存在人种及社会卫生条件差异，支扩病因在各国家及地区间存在显著异质性，但感染后支扩仍为最常见病因，占总体19.1%~40.4%，且比例仍呈增高趋势。铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是支扩患者气道分离的最常见病原体之一，与疾病发生及恶化显著相关。有学者发现PA感染的支扩患者气道中鞘氨醇含量显著降低，削弱气道上皮抵抗力，加重感染损伤。我国一项研究发现，PA阳性检出是介入止血后复发咯血的重要独立预测因子，清除PA可有效降低支扩咯血复发率。

铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，P.aeruginosa，PA），又称绿脓杆菌，是临床常见的革兰阴性杆菌，在自然界广泛分布，可在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，具有易定植、易变异和多耐药的特点。PA下呼吸道感染的种类主要包括肺炎、支气管扩张症（简称支扩）合并感染和慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重，由多重耐药PA（multidrug resistant P aeruginosa，MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难。

  PA导致的社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）相对较少见。在美国CAP中PA的分离率仅为0.9%~1.9%，中国的流行病学调查结果类似（1.0%)，但在需要入住重症监护病房（ICU）的重症CAP中PA的比例可以高达1.8%~8.3%；在既往感染过PA、罹患支扩、极重度慢阻肺或气管切开患者中PA导致的CAP高达67.0%。PA是与CAP病死率有关的独立危险因素。 

 结构性肺病如支扩、慢阻肺、肺囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）患者是PA定植或感染的高危人群。PA是成人支扩患者感染最主要的病原菌之一，也是支扩患者频繁急性加重、住院次数增加和生活质量下降的独立危险因素。

 临床表现：常为突然发病，伴寒战、发热、严重的呼吸困难、咳黄痰或黄绿色脓性痰，胸痛不常见。铜绿假单胞菌菌血症多继发于大面积烧伤、静脉导管置管、心脏瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等，可有高热、常伴休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥漫性血管内凝血（DIC）等。

       诊断标准

①存在PA慢性感染的高危因素；

②有下呼吸道感染的临床症状和体征，影像学出现持续性、新的或加重的肺部渗出、浸润、实变等；

③合格下呼吸道标本病原学检测阳性：1年内分离出PA（至少间隔3个月）≥2次。

 影像学表现: 影像表现无特异性，影像诊断比较困难

1、支气管扩张的背景下，出现支气管壁增厚、实变影、部分合并空洞。

2、支气管肺炎：双肺多发的实变影、树芽征，可按小叶、亚段或段分布，斑片状或融合灶。其病理特征是血管侵袭和坏死，可见微脓肿、出血和局灶性坏死。所有肺叶均可受累，但其所致 CAP 以右肺上叶受累为主。

3、不常见的影像学表现：包括大叶性实变、多发结节影或(偶有)网格状表现。

4、伴随征象：铜绿假单胞菌肺炎形成空洞和脓胸的概率较低，可能与及时的诊断和治疗有关，部分病人可显示单侧或双侧胸腔积液。

鉴别诊断：

1、肺结核：慢性病程，有结核中毒症状，影像上肺结核多形性改变、双肺上叶、下叶背段好发，肺结核空洞壁较厚,可见钙化及空洞周围点结状的卫星灶等，肺结核抗酸染色阳性或T-SPOT检测阳性可鉴别。

2、奴卡菌：两者影像鉴别困难，都是结构性肺病（如COPD、支扩）基础上继发感染，表现为渗出、结节、空洞等，主要依靠病原学鉴别诊断。

3、真菌性肺炎：典型的真菌性肺炎,如肺隐球菌常可见结节影伴“晕征”的出现,偏心空洞内可见“空气半月”征,不常伴有支气管扩张改变。  

治疗原则：主要包括清除病原体、消除炎症、缓解症状和保护肺功能等。治疗终点应基于患者的基础疾病、临床表现、实验室和影像学检查以及病原体检查等指标进行综合判断。

参考文献：

1、中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(8) : 739-752.