病案讨论

MR检查：

宫颈前穹隆壁局部增厚累及阴道前上壁，其内可见不规则异常信号，较厚处约14mm，所见病灶T1WI低信号，T2WI及DWI信号呈高信号，增强扫描可见不均匀强化，病变突破阴道前壁，相应区域脂肪间隙可见软组织结节影，阴道累及约上1/3，长约18mm。子宫右上壁肌层其内可见类圆形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈高低混杂信号，DWI 扫描呈稍高信号，增强可见不均匀强化。子宫腔受压形变，大小约41*32mm。子宫腔积液。

MR诊断：1.宫颈癌累及阴道前上壁，考虑II a期。 2.子宫右上壁肌层内占位，考虑子宫肌瘤。 3.子宫积液。 4.盆腔少许积液。

CT诊断：1.宫颈癌累及阴道前上壁，考虑宫颈癌。 2.子宫肌瘤。 3.子宫积液。

病理诊断：

广泛子宫+双侧附件+淋巴结清扫标本：

1.宫颈外口与阴道交界处浸润溃疡型低分化鳞癌伴淋巴结转移；

巨检：肿块大小约3x2x1cm；

镜检：癌组织浸润宫颈与阴道壁交界处全层及外膜外纤维脂肪组织，脉管内见癌栓，未累及宫颈内口，未侵犯子宫体，下切缘阴性，双侧宫旁与双侧卵巢血管阴性；清扫淋巴结转移情况：自取肿块旁1/1，“左髂外”0/3，“左髂总”0/2，“左髂内闭孔”0/10，“左股深”0/3，“左腹主动脉旁”0/1，“右髂外”0/1，“右髂总”0/5，“右髂内闭孔”0/6，“右股深”0/1，“右腹主动脉旁”0/2。

2.子宫肌壁间多发性平滑肌瘤与脂肪平滑肌瘤；

3.萎缩性子宫内膜；

4.左侧卵巢泡状附件及滤泡囊肿，右侧卵巢组织；

5.双侧输卵管组织；

6.“阴道残端补切1及补切2”未见癌组织；

7.“膀胱阴道间隙肿物”纤维脂肪组织内浸润或转移性低分化鳞癌。

免疫组化癌组织：P53(10%+)、Ki-67(60%+)、P40(+)、P63(+)、CD34(内皮+)、D2-40(淋巴管+)、S-100(神经+)、CEA(灶+)、CAM5.2(+)、P16(+)、Desmin(平滑肌+)、EGFR(+)、HER-2(-)；（25）CK34βE12(+)、CD31(内皮+)。原位杂交：EBER(-)。

  宫颈癌仅次于乳腺癌而居第二位的恶性肿瘤，近年研究认为与HPV感染有关。病理主要为鳞癌，腺癌少见。主要临床症状为接触性阴道出血和排液。淋巴结转移与肿瘤的浸润深度及范围有明显的联系，直接影响患者的预后。

子宫颈癌的MR分期（2009FIGO分期）

Ⅰ a 纤维基质环完整对称

Ⅰ b 平扫宫颈低信号基质部分或全部消失，增强延迟期低信号肿瘤周围可见高强化基质环

Ⅱa 阴道壁上2/3正常低信号部分消失

Ⅱb 肿瘤突入宫旁组织，或宫颈基质环中断、消失

Ⅲa 阴道壁下1/3正常低信号部分消失

Ⅲb 肿瘤（中高信号）侵犯闭孔内肌、梨状肌或肛提肌（低信号），输尿管扩张

Ⅳa 膀胱或直肠壁的正常低信号带中断或消失

    盆腔淋巴结转移，T2WI信号增高，脂抑序列可清晰显示，增强扫描淋巴结强化。内部坏死是淋巴结转移较特异的表现，但在盆腔淋巴结中不常见。DWI上转移性淋巴结明显扩散受限，可与反应性增生和炎性淋巴结鉴别。当淋巴结内出现坏死区或增强扫描呈现环形强化时，可作为判断淋巴结转移的比较可靠的征象。

I 期：病变局限于宫颈

IIa 期： 病变侵犯阴道上1/3

IIb 期： 病变侵犯至宫旁

IIIa 期：病灶累计下1/3 阴道

IIIb 期：病变扩展至盆壁或（和）肾积水

IVa 期：病变扩展至膀胱，直肠黏膜或超出真骨盆外

IVb 期：病变扩展至骨盆以外，如腹部、肝脏、肠道、肺、骨等

MR特点：

   T1WI呈正等稍低信号，T2WI呈中高信号或高信号；DWI呈明显高信号，ADC值较正常宫颈组织明显减低，宫颈癌ADC值为0.97±0.13单位。宫颈癌为高血供肿瘤，动态增强早期明显强化，与无明确强化的基质形成对比，晚期强化低于正常宫颈基质，强化曲线呈流出型。不规则高信号肿瘤组织突入宫旁，宫颈基质环中断，提示宫旁受侵。阴道受侵：表现为正常阴道壁信号不规则。

   Ⅰb期可高信号的肿瘤突入低信号的宫颈基质。T2WI显示肿瘤周围有完整的低信号环（残留的子宫基质成分）为诊断Ⅰ 期宫颈癌的可靠征象。动态增强早期高信号病变周围环绕低信号基质环，增强晚期病变周围出现强化环。

   Ⅱb期表现为不规则高信号组织伸入宫旁，但有时宫颈基质环完全为肿瘤高新取代时，即是宫颈边缘仍光整，此时不能排除宫旁受侵。肿瘤侵犯宫旁表现为宫颈基质环局限性中断，被高信号肿瘤取代，肿瘤突入宫旁脂肪间隙内则为宫旁受侵的可靠依据。

    阴道上1/3受侵为Ⅱa期（本例符合），下1/3受侵但未侵及盆壁为Ⅲa期，表现为阴道壁低信号不规则中断，由较高信号的肿瘤所取代。

病变侵犯盆壁为Ⅲb期，主要为肿瘤的直接蔓延。可见盆壁软组织肿块或索条影延伸至盆壁肌肉，且阴道壁下1/3可见肿瘤。

    膀胱或直肠受侵，为Ⅳ期，肿瘤与膀胱及直肠间脂肪间隙完整可作为排除肿瘤侵犯的可靠征象。

1、子宫颈癌向上侵犯子宫体是需要与子宫内膜癌侵犯宫颈鉴别。宫颈刮片及动态增强有帮助。

2、与宫颈良性肿瘤和宫颈息肉鉴别：后者不侵犯周围组织，DWI扩散受限程度较轻。