病案讨论

腹部CT平扫及增强示：肝脏左、右叶交界区可见一团块状稍低密度灶，边界不清，大小约为6*8cm，病灶中央可见条片状低密度影。增强动脉期病灶呈明显强化、中心可见星芒状无强化区；门脉期及延迟期病灶持续强化、中心星芒状区域延迟期轻度强化。

影像学诊断：肝脏占位性病变，考虑FNH。

病理诊断为肝脏局灶性结节性增生（FNH）。

       肝脏局灶性结节性增生（FNH）是一种少见的肝细胞良性增生性病变，在肝内良性肿瘤中发病率仅次于肝海绵状血管瘤，而居于第二位。多无特殊的临床症状及异常的实验室检查结果。大多数FNH发生在年轻妇女。国外文献报道发病率较低，人群中患病率仅0.3%~3%。而国内有报道称该病占所有肝内原发肿瘤的8%，男女比例为1:8。研究认为FNH与女性激素相关，但近年来化疗药物、肝脏的异常灌注等因素造成FNH的报道屡见不鲜，可见FNH的发生与发展并非单一方式所能解释的，而是多方面因素共同作用的结果。

       典型FNH在CT/MRI平扫上多密度均匀，无特征性改变。因中央瘢痕内存在的畸形血管内血流速度减慢、炎症细胞浸润及纤维化程度等原因而致T2WI呈高信号。病灶完全由肝动脉供血，故而在增强扫描动脉期病灶整体呈明显强化；由于FNH缺乏正常中心静脉和门静脉，因而造影剂滞留导致肿瘤在门脉及延迟期呈持续缓慢强化。中央瘢痕内异常增生的血管管壁较厚且狭窄扭曲，造影剂填充缓慢，中央瘢痕强化不明显与血供丰富的结节相比而成低密度/信号；延迟及门脉期造影剂在中央瘢痕逐渐填充密度逐渐升高。既往学者提出，当FNH病灶的中央瘢痕表现不明显时，若在病灶中心或周围发现较明显的供血动脉，可作为辅助诊断征象。非典型FNH缺乏以上特征性的中央瘢痕组织，还发现以下不典型征象：假包膜、液化坏死、脂肪变性及出血。但无论出现何种不典型的病理表现，非典型FNH与典型FNH一样增强扫描动脉期均为明显强化。不同的病理表现类型，其相应的检查图像上会有不同的表现，如出血在CT上表现为高密度，且在不同出血期相应的MRI图像会出现不同的表现；液化坏死CT上表现为液体低密度，MRI图像上T2WI则表现为高信号，且于增强各期均无明显强化；中央瘢痕无强化主要是瘢痕内畸形血管走形迂曲、血栓导致；脂肪变性CT上为脂肪密度，最具特征性的为MRI中反相位与同相位相比信号减低。假包膜的形成是由于FNH压迫周围肝实质后发生炎性反应或周围血管受推挤，此种“包膜”在平扫图像上不明显，延迟期可见强化。

       鉴于FNH 典型与非典型的影像表现，其与肝脏上某些病变有相似之处，因此FNH与这些肝脏良恶性病变的鉴别诊断显得极其重要：1. 原发性肝细胞肝癌（HCC）：绝大多数患者存在乙肝、肝硬化病史，通常实验室指标甲胎蛋白（AFP）升高。直接征象为肿瘤于增强扫描上呈“快进快出”强化方式，TIC曲线为流出型，边界清楚，可见假包膜，且假包膜呈延迟强化。间接征象包括肝硬化、脾大、腹水、门静脉癌栓及淋巴结转移等征象。对于小病灶的检出，MRI具有明显的技术优势。若HCC伴裂隙状坏死者，增强后各期均无明显强化。2. 肝血管瘤：平扫时边缘分叶者与FNH相似，强化方式为特征性的“快进慢出”强化方式，动态增强可见造影剂从周边向中间缓慢填充，延迟期基本填充完全。MRI上T2WI上可见“灯泡征”。

       综上所述，虽然典型的FNH易于诊断，但影像科医生也要了解FNH的不典型影像表现及与相似肝脏疾病的鉴别，以提高FNH的诊断率。大多数 FNH不需要手术治疗，除非患者有长期症状或肿瘤明显增大，同时建议继续使用口服避孕药的女性每年接受超声检查。