病案讨论：

CT表现：上纵隔偏右侧可见等稍低混杂密度影，局部融合、边界不清，较大截面约62mm×38mm，与周围组织境界不清，与食管上段右侧、气管右侧壁境界不清，气管稍受压。右上肺门稍大，并尖段支气管起始段局部稍狭窄。纵隔内还可见多发稍大淋巴结影，大者短径约14mm。右侧锁骨窝区可见团块状等稍低密度影，范围约49mm×40mm，CT值约27Hu，增强扫描后明显不均匀强化影。

CT诊断意见：

中上纵隔至右上肺内混杂密度占位，考虑：肿瘤？建议CT增强检查。

右侧锁骨窝区混杂密度伴异常强化，考虑：转移性淋巴结？

请结合临床。

病理：

肉眼所见 :

（颈部包块）：灰白碎组织一堆，大小合计0.7*0.7*0.2cm，全取。

常规诊断:

（颈部包块）：镜下示脂肪及纤维组织内见浸润性癌成份，伴大片坏死，具体类型及来源待免疫组化协诊。

免疫组化:Ck7(+),CK20(-),TTF-1(散在细胞+),Villin(-),Napsin-A(+),Ki-67(90%+),P53(70% 中-强+),Ck5/6(-),P40(-),CDX-2(-),SATB2(个别细胞弱+),Ck19(+),PSA(-),P504S(-),Calretinin(CR)(-)；
（颈部包块）：腺癌，免疫组化提示肺来源可能性大，请结合临床。

讨论：

颈部淋巴结是转移性恶性肿瘤最常见的部位；

主要位于颈深静脉淋巴结链；

常见原发恶性肿瘤：上呼吸道、消化道鳞状细胞癌、甲状腺癌，卵巢癌、肺癌等；

以中老年多见，表现为单侧或双侧颈部单发或多发肿物,触诊质硬,可伴疼痛或压痛。

影像学表现：

大多数位于颈动脉间隙的前外侧，环形或不规则强化。

部位:

容易发生深静脉链淋巴结上群转移的常见肿瘤：鼻咽癌、口咽癌、舌癌及肺癌等；

容易发生颈深静脉链淋巴结中群转移的常见肿瘤：声门上癌和舌癌；

容易发生动脉间隙后侧淋巴结转移的常见肿瘤：下咽癌、口咽癌、舌癌、肺癌等。

大小:

临床常以最小径 10mm 为诊断阙值；

头颈部鳞状细胞癌的颈静脉链转移淋巴结以最小径 8mm为诊断阈值；

甲状腺癌、涎腺癌的转移淋巴结较小,最小径5~8mm的淋巴结也应引起警惕；

甲状腺癌气管食管沟淋巴结最小径达3mm以上也需警惕转移可能；

咽后组淋巴结以最小径5mm作为诊断阈值较为适宜。

密度和内部结构:

无论淋巴大小,中心坏死为可靠的转移瘤诊断指征

伴有边缘不规则强化、淋巴结门结构消失,无近期颈部手术史及感染史,可明淋巴结转移；

甲状腺乳头状癌转移淋巴结的典型表现：淋巴结囊变，壁内明显强化乳头状结构，砂粒样钙化。

形态和数目:

病灶多呈球形；

在淋巴引流区3个或以上相邻的淋巴结,即使每个淋巴结的最小径较小,为5~8mm,也应警惕有转移淋巴结可能；

包膜外侵犯:淋巴结边缘不完整、模糊,增强后不规则强化,周围脂肪间隙消失。

鉴别诊断：

颈部淋巴结结核：儿童及青年多见，尤其是青年女性，单发或多发淋巴结肿大，边缘多不规则，周围脂肪间隙模糊，“花环状”强化为其特征性改变。

颈部淋巴瘤：颈部单侧或双侧多发淋巴结肿大，可融合成较大团块，CT呈低密度，MR T1WI为等信号或略低信号，T2WI为高信号，较小病灶密度均匀，较大的病灶可有不规则坏死，但较少见,增强扫描病灶轻度强化，较低的ADC值可提示淋巴瘤的诊断。

诊断要点：

中老年多见，多伴有头颈部原发恶性肿瘤病史，大多数位于颈动脉间隙的前外侧，单侧或双侧，单发或多发，进行性增大，质地硬，活动度差，环形或不规则强化。

参考文献：罗德红，张水兴，韩志江.头颈部影像诊断基础.颈部卷[M].北京：人民卫生出版社，2021,218-228.