病案讨论

影像表现：

  CT：右侧股骨内上髁骨皮质病理性，局部缺损，邻近见片状骨块影游离，并见局部软组织明显肿胀，髁间棘处亦见小片状骨片影；

  MRI：股骨内外髁骨髓水肿，内上髁见撕脱性骨折，内侧副韧带股骨附着端回缩，不连续，并见明显大片状压脂高信号，前后交叉韧带增粗，信号呈明显压脂不均匀高信号，后交叉韧带局部扭曲。另见髌上囊及关节腔积液。

  手术过程：1.麻醉成功后，患者取平卧位，麻醉下检查右膝关节前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，后抽屉试验阳性，轴移试验阳性Ⅱ°，膝关节内翻稳定性差，膝关节内翻稳定性尚可，常规手术野皮肤消毒铺无菌布巾。接好光源、显示器等各腔道。2.驱血带驱血后止血带打到450mmHg，取外侧膝眼一长约1cm切口，植入关节镜，将膝关节充满等渗液，调好光源，探查关节内各间隙室，见股骨髁大片软骨剥脱，髁间卧有狭窄，半月板退变明显，未见明显的破裂，取内侧膝眼一长约1cm切口，插入刨刀头，清理关节内增生滑膜，探及前、后交叉韧带断裂，张力消失，清除前、后交叉韧带部分残端。3.在右膝关节及左膝关节各取一长约5cm横行切口，暴露鹅足，予取腱器取出股薄肌，半健肌，右外踝上部取一纵行切口，暴露腓骨长短肌，予取腱器取出腓骨长肌，将腓骨长肌远残端缝合固定于腓骨短肌上。将取下的肌腱双股双束编织好并测量其粗细为7号，长9cm，9号、11cm，上好带袢钢板预张备用。清理前交叉股骨止点，拟行前交叉韧带等长重建，股骨隧道点位于过顶点前方，在胫股骨导向器导引下分别建立前叉骨隧道；韧带带入前叉隧道，股骨端以袢钢板翻转悬吊，膝关节屈30°角并保持好韧带张力胫骨端用7号界面挤压钉挤。清理后交叉股骨止点，拟行后交叉韧带等长重建，股骨隧道点位于过顶点前方，在胫股骨导向器导引下分别建立后叉骨隧道；韧带带入后叉隧道，股骨端以袢钢板翻转悬吊，膝关节屈30°角并保持好韧带张力胫骨端用9号界面挤压钉挤压固定；屈伸检查膝关节，关节活动无受限，无弹响，再次植入关节镜见膝关节活动时韧带无撞击，植入韧带尾端打结固定。查无出血，清点纱布器械无误，大量生理盐水冲洗创面，逐层缝合创口。C臂机透视见股骨侧袢钢板位置佳，贴合于骨面。4.取内侧切口，逐层切开，暴露股骨内髁撕脱骨折，见骨折撕脱旋转，内侧副韧带张力消失，予以复位后软组织带线铆钉缝合撕脱骨块固定，查无出血，清点纱布器械无误，大量生理盐水冲洗创面，逐层缝合创口，弹性绷带加压包扎，下肢支具固定膝关节伸直位。5.手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，未输血，术后生命体征平稳。

最终诊断：右膝关节镜显示为右前交叉韧带断裂、右后交叉韧带断裂、右内侧副韧带撕脱性骨折。

    正常韧带 MRI 表现为：纤维连续性完好、有一定的张力（绷紧度），一般为均匀低信号。前交叉韧带常由多纤维束构成，形成条纹状增高信号；后交叉韧带在伸膝时迂曲，股骨附着部可局限性信号增高，偶可显示为两条纤维束。①急性韧带损伤（<1-4 周）表现：纤维连续性部分或完全中断，中断可发生于韧带的实质部或骨附着部；韧带本身水肿（包括裂口处和裂口外），可伴有周围组织的水肿。韧带损伤的 MRI 分级：拉伤（I 级）：纤维无撕裂，韧带及周围软组织水肿；部分撕裂（II 级）：部分纤维撕裂，伴有水肿；完全撕裂（III 级）：全部纤维断裂，伴水肿。②慢性韧带损伤、断裂表现：裂口不能通过瘢痕修复的表现为韧带连续性中断，残端异常走行，韧带萎缩、消失；裂口能通过瘢痕修复的表现为韧带连续性可完整，但张力减低、松弛，原裂口局部增粗或变薄，韧带边缘不整。

    前交叉韧带起自胫骨髁间隆起前份，斜向后上外方止于股骨外侧髁的内侧面，防止胫骨过度前移，功能上可分为前内侧束和后外侧束，前内侧束主要限制胫骨前后移位，后外侧束主要限制胫骨旋转，关节伸直时后外侧束紧张，屈曲时前内侧束紧张。解剖和影像并不是总能区分开两束。MRI 矢状面观察最好，表现为斜行带状，连续性完整，呈条纹状信号，前缘清晰、后缘常模糊，股骨端相对细小，胫骨端呈扇形增宽。ACL 断裂为膝关节的常见损伤，多数为完全断裂，少数为部分断裂，断裂多发生于中上部。急性 ACL 断裂的最常见 MR 表现为断裂处韧带肿胀增粗，局部纤维扭曲、中断、水肿，但不形成明显分离的两个残端；本例ACL增粗，水肿，纤维束完整性欠佳，关节镜下显示断裂。部分表现为断裂处纤维完全分离，形成两个游离的残端，其间可见液体聚集；或韧带中远部残端水平走行，近侧残端观察欠清晰。慢性 ACL 断裂（>6 周）MRI 表现为韧带中远段水平走行于关节腔内并萎缩变细或表现为萎缩、变细的两个残端，韧带整体消失或几乎消失。慢性 ACL 断裂一般不能通过瘢痕修复。

    后交叉韧带起自胫骨髁间隆起后份，斜向前上内方止于股骨内侧髁的外侧面，防止胫骨过度后移；MRI 表现为边界清晰、粗细较一致的束状影，各序列均匀低信号，偶可局限性稍增高。关节伸直时轻度迂曲，屈膝时绷紧拉直。PCL 损伤远比 ACL 少见，典型机制为汽车挡板伤、过伸损伤、跪地伤等。损伤多位于韧带中部，近、远端少见，部分撕裂多见，完全断裂及撕脱少见；急性 PCL 部分断裂表现为韧带中部连续性部分中断，断裂处信号 T2WI 上显著增高。PCL 急性部分断裂：韧带中部连续性部分中断，断裂处在 PDW fs 上呈明显高信号。PCL 急性远端完全断裂：韧带断端分离、PDW fs 上信号增高。PCL 慢性撕裂，裂口较容易瘢痕修复。