病案讨论

影像表现：右肾形态稍增大，增强扫描后可见右肾多发斑片状低强化灶，边缘欠清；左肾未见异常；双侧肾动静脉未见充盈缺损；腹膜后未见增大淋巴结

临床最终诊断：综合患者临床表现、实验室检查结果及影像表现，考虑右肾急性肾盂肾炎。入院后予以抗感染、解痉止痛、补充白蛋白、纠正电解质紊乱、对症支持治疗，患者无发热、咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腰痛，无尿急、尿痛等不适，给予患者出院

  急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis，APN）是一种常见的泌尿系统疾病，是由各类病原微生物侵犯肾盂以及肾实质所致病变。APN 处理及时或治疗得当一般可治愈，而若是治疗不当就可进展成为慢性肾盂肾炎，最终使得肾衰竭发生，所以早期诊断疾病至关重要

病因病理：本病女性多见。主要由下尿路感染上行累及肾脏引起，病原体常为革兰阴性杆菌，而又以大肠埃希菌常见，引发疾病的因素包括留置导尿管、尿路梗阻、膀胱输尿反流、劳累、受凉以及糖尿病等全身抵抗力下降人群。其病理改变包括间质水肿、炎性细胞浸润、多发微小脓肿形成，肾孟肾盏黏膜充血、水肿，严重病例肾盂充满脓液。感染区之间存在正常的肾组织，正常组织与病变相间为特征性表现。肾实质内脓肿可发展并扩展至肾周组织，造成肾周脓肿。肾脏炎性水肿而増大，肾周脂肪水肿

临床表现：起病急，可有寒战、高热、头痛、头晕、呕吐、乏力、衰弱等全身不适；并出现尿频、尿急、尿痛，尿液混浊呈白色，腰痛、肾区压痛和叩击痛等泌尿系症状

实验室检査显示尿中含有大量白细胞及白细胞管型，尿细菌培养阳性。如发生急性肾乳头坏死，可出现休克、肾衰竭等

急性肾盂肾炎的CT 主要表现包括：

①局灶性低密度，多呈楔形状。 平扫图像中，肾实质内可见楔形或圆形区域，密度可正常、减低（由于水肿或坏死）或偶有增高（由于出血）。这些区域在皮质期和髓质期图像中相对于正常肾实质强化程度减低，边缘模糊、由肾乳头向皮质表面延伸，皮髓质分界模糊，在髓质期病灶显示最清楚；楔形区域实际上有强化，但是由于感染所致的间质水肿或血管痉挛，强化程度明显低于正常肾实质。延迟期图像中，这些区域内或周边可有密度增高。延迟期扫描图像，对肾脏炎性病灶情况的评估及鉴别更有价值

②条纹状低强化。在排泄期有时可见条纹状低强化，与肾小管和集合管走向平行；条纹征是APN 的典型表现，形成机制是炎症细胞、脱落碎片，血管痉挛和间质水肿导致肾小管阻塞、受压，以致造影剂进入减少或延迟。但在正常肾脏，排泄期由于造影剂进入集合系统内，亦可出现条纹征，尤其使用非离子型造影剂

③其他CT征象：肾脏体积增大、局部肿胀，肾窦狭窄或闭塞，肾盏形态消失（由于邻近肾实质肿胀），肾盂壁增厚，Gerota 筋膜增厚，肾周脂肪组织内条絮状密度增高影

鉴别诊断：

①急性肾梗死：肾组织因肾动脉主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血坏死；临床表现为肾绞痛、明显恶心、呕吐，血压升高，也可有腰腹痛、发热等；影像学表现呈楔形低密度，基底位于肾边缘，尖端指向肾门，边缘清楚，增强后无强化，出现“皮质边缘征”为其典型征象；CTA可显示肾动脉或分支突然中断，可确诊

②肾淋巴瘤：肾脏是最常见的受淋巴瘤影响的腹部器官，大多数为非霍奇金B细胞淋巴瘤，因肾脏本身缺乏淋巴组织，原发性肾淋巴瘤很少见 (<1%)，多为继发性，其机理可能为淋巴瘤血行播散或后腹膜淋巴瘤直接侵犯所致，临床表现:大多无明显症状，可有腰痛、体重减轻、血尿或可触及的肿块;在浸润性疾病中可见急性肾衰竭；影像学表现：1、多发病变：最常见(50%-60%)，多个大小不等实质肿块，1-4.5cm，双侧常见，常伴有腹膜后淋巴结肿大(≥50%)；2、腹膜后直接侵犯：第二常见(25%-30%)，大范围的广泛浸润肾脏、输尿管，血管包埋但无血栓形成，肾积水 (+/-)；3、孤立病变：第三常见 (10%-15%)，均匀低密度，无囊变、钙化、出血或坏死、静脉血栓罕见；4、肾周病变：(<10%)，肾筋膜增厚，肾周结节；5、弥漫性肾肿大：多见于Burkitt淋巴瘤，增强扫描皮髓质正常强化消失，肾窦脂肪间隙浸润、集合系统被包裹、拉伸但不移位；6、肾窦受累：罕见，浸润肾窦的均匀软组织肿块，血管包埋常见。间接征象：腹膜后淋巴结肿大，表现为腹主动脉旁、肾门多个淋巴结肿大成串或成堆；由于淋巴瘤中心无坏死、血供不丰富，肿大淋巴结密度均匀，轻度均匀强化或无明显强化；作为全身淋巴瘤的一部分，肾脏淋巴瘤常伴有脾脏、肝脏、椎骨等部位淋巴瘤

③肾细胞癌 (RCC)：透明细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤 (85%)，多发生于40岁以上，男女比例2:1；临床表现：无痛性肉眼血尿(早期)、腹部疼痛、腹部肿块(晚期)，但同时具有这三种表现者少见 (<10%)；肾透明细胞癌一般单发，由丰富的肾皮质动脉供血，故强化较明显，但常伴坏死、出血，可有钙化，平扫或增强密度常不均匀，早期即可发生血行转移，最常转移到肺、骨髓和对侧肾脏；淋巴转移常首先到肾门及主动脉旁淋巴结

④肾结核：是最常见的泌尿系结核，多为继发性，大多来源于肺，输尿管和膀胱结核多继发于肾结核，常由结核分枝杆菌血行播散导致；20-40岁青壮年多见，男多于女，90%发生于单侧，临床表现：尿频、血尿、脓尿、腰痛和肿块，合并其他器官活动性结核时，可有发热、盗汗、食欲不振等典型症状；影像表现早期：无明显改变；进展期：包膜凹凸不平；晚期:弥漫钙化，肾自截，体积缩小；囊状改变：特征性征象，单或多发囊状低密度，增强延迟期可见对比剂进入；若脓腔较大，张力高，围绕肾孟呈花瓣状或猫爪样排列；时常伴钙化，肾盂、输尿管壁明显增厚、强化，肾周围炎性浸润、积气，吉氏筋膜增厚；常伴有结核性小膀胱；可伴腹主动脉或肾门旁淋巴结肿大，密度可不均匀，环状强化