病案讨论

CT表现：左肺上叶见一20*5mm结节影像，周围可见较长毛刺及胸膜牵拉，增强后轻度强化。

手术病理：

“左肺上叶楔形切除标本”肉芽肿性病变伴坏死，请结合临床及实验室检查除外结核、结节病等相关病变，必要时可行PCR结核杆菌检测。

免疫组化:TTF-1(上皮+)、NapsinA(上皮+)、CK7(上皮+)、P40(-)、CK5/6(-)、Ki-67(2%+)、CD68(组织细胞+)、CD163(组织细胞+)、CD3(淋巴细胞+)、CD20(淋巴细胞+)、 S-100(-)、 CDla(-)。

特殊染色结果：抗酸染色未找到抗酸杆菌、PAS(-)、PAS-M(-)。

原位杂交: EBER(-)。

      肺肉芽肿性病变是指各种原因导致的组织病理形态以肉芽肿病变为主或含有肉芽肿病变的肺疾病的统称，是一组高度异质性的疾病。是由某些病变演变而成的复杂的新生组织，主要是血管结缔组织再生的肉芽组织。有学者认为肉芽肿主要是由组织细胞、巨噬细胞和 (或)上皮细胞聚集而成的特异性增生性炎症。

  分类

  根据其病因不同，可分为感染性和非感染性两大类：①感染性肉芽肿是指由生物病原体(细菌、梅毒螺旋体、真菌、寄生虫等)感染引起的肉芽肿,能形成具有特殊结构的细胞结节。②非感染性肉芽肿是依据病理检查时是否伴有血管炎,肺部非感染性肉芽肿病变分为两大类。不合并肺部血管炎者以结节病、过敏性肺炎相对常见;而合并血管炎者包括韦氏肉芽肿、Churg-Strauss综合征、支气管中心性肉芽肿、坏死性结节病样肉芽肿病、淋巴瘤样肉芽肿病五大类。③异物性肉芽肿是指由异物(外科缝线、粉尘、滑石分、贝粉、木刺等)引起的肉芽肿。病变以异物为中心,周围有多量巨噬细胞、多核巨细胞、成纤维细胞和淋巴细胞等包绕,形成结节状病灶。

   影像学表现

   形态学特点：结节或肿块，单发或多发，典型炎性病灶形态特点如包括“方形征、直角征、桃尖征”等;

    分布特点：

  （1）沿淋巴道分布：肺内淋巴管主要沿胸膜、小叶间隔和支气管血管束周围分布，主要见于结节病、淋巴瘤、尘肺等疾病。

  （2）沿气道分布：是指肉芽肿病变主要分布在支气管、细支气管及其周围组织，见于感染性疾病的气道播散（如分枝杆菌和真菌感染，常伴有气道上皮的破坏和炎性细胞浸润）、过敏性肺炎、吸入性肺炎、支气管中心性肉芽肿病。

  （3）随机分布：在肺组织内无一定分布规律多发性结节状病变，主要见于血源播散性肺结核等感染性疾病。

    坏死特点:

     (1)凝固性坏死及干酪样坏死：凝固性坏死为细胞核消失，细胞外形存在；干酪样坏死为细胞核及细胞外形消失，似干酪，多见于肺结核。

     (2)化脓样坏死：脓腔伴较多中性粒细胞，多见于真菌和NTM感染。

     (3)地图样坏死:坏死呈地图样，内见大量中性粒细胞及核碎片，呈噬碱性染色，多见于GPA。

    强化特点：一般持续、延迟性强化，典型者环形强化。

   鉴别诊断：

  1、原发性肺癌：支气管截断征，肿瘤具有膨胀感、明显分叶和毛刺、偏心性坏死和空洞、不均匀强化，其他转移征象。

  2、转移瘤：结合原发肿瘤病史可鉴别。

参考文献:

 [1]郑石芳,余文昌,李林,等.肺肉芽肿性病变40例CT表现[J].实用癌症杂志,2011,26(6):621-623.