病案讨论

肾脏CT平扫及增强示：右肾上极肾实质内可见一局灶性斑片状稍低密度影，边界不清，大小约为2.7*2cm；增强皮髓质期右肾病灶未见明显强化，实质期及延迟期可见轻度持续强化。

术后病理：右侧肾脏标本，切面见直径2.8cm肿物一个，结合病史及免疫组化检查结果，符合为转移性腺癌，来源于肺。2.肿物浸润肾窦脂肪组织，并破坏血管及神经。3.输尿管断端未见癌浸润。4.肾脏周围附带脂肪组织及单独送检（肾周）脂肪组织，均未见明显癌浸润。 

免疫组化：CK7（+），CK8/18 （+），CD10（-），Pax-2（-），Pax-8（-），CAIX（-），Caldesmon （-），CD117（-），TTF-1（+），Napsin A （+），ERCC-1 （+），Ki-67阳性细胞指数约22%。

      肾转移瘤发生率低，国外有关肾转移瘤的报道很少，主要集中在肾脏原发肿瘤方面的报道。在不明确原发病灶的情况下，肾转移性肿瘤诊断正确性低，易与肾脏原发肿瘤相混淆。肾脏转移瘤的原发癌以肺癌、胃癌及结肠癌转移居多。

      CT检查通常表现为单发实性肿块。当肿块较小时，其生长部位主要位于肾皮髓质交界处，分析其原因可能与肾脏特殊生理结构决定的肾动脉分支自肾门-髓质-皮质逐渐分为叶间动脉、弓状动脉、小叶间动脉、入球小动脉，最后分为肾小球毛细血管网包绕肾小球，因为肾小球毛细血管网压力高，转移的癌细胞进入困难，往往被阻断在肾小球前，因此发生在肾皮髓质交界处的转移瘤较多。而肿块较大侵犯整个肾脏时，病灶与正常肾实质分界不清，缺乏包膜结构，中心常出现坏死，这可能是因为肿瘤细胞破坏正常肾小球及肾小管结构直接侵犯至肾皮质及肾髓质造成。由于肾脏缺乏淋巴管结构，其转移瘤主要通过血行转移，而肾为富血供器官，两个肾脏血流占心输出量的1/4，其主要结构为毛细血管包绕的血管团，因此转移瘤相对强化程度较低，而转移瘤组织内静脉系统回流速度低于正常肾脏回流速度，因此呈渐进性强化。

      MRI具有多序列、多平面且可以反映肿瘤内组织成分的优点，因此广泛应用于肾脏肿瘤的诊断和鉴别诊断。肾转移瘤的在T1WI及T2WI的信号因为原发肿瘤的不同而表现多样化，可表现为长T1长T2信号、长T1短T2信号或短T1短T2信号，这也反映了转移瘤内组织成分不同，如合并钙化或含纤维基质成分较多，则T2可能为低信号；如合并出血，则出现短T1短T2信号。随着MRI功能成像技术的不断完善，DWI序列克服了以往的受磁场不均匀性影响较大，局部敏感性梯度影响及化学位移、呼吸运动伪影影响等缺点，已成为临床常用诊断肿瘤及局部复发等的重要序列。既往研究显示DWI和ADC值在诊断和鉴别良恶性肿瘤方便具有较大的优势。转移瘤的DWI序列表现为弥散受限，ADC值下降，容易和其他良性的肾脏肿瘤相鉴别。In-phase、out-phase序列在鉴别肿瘤内是否存在不成熟脂肪及水-脂交融成分中起了重大作用。转移瘤在这两个序列一般信号差别不大，因为大多数转移瘤不存在脂肪。动态增强序列可直观地反映肿瘤内血供情况，其根据扫描时间先后顺序分为4个序列，转移瘤表现为渐进性强化，在MR动态增强序列，较CT增强更细致、敏感。

      肾转移瘤的特性总结： 一、转移瘤大致体现出其原发灶的特性，如钙化或出血及囊变等特性。二、转移瘤与肾细胞癌相比，缺乏特征性包膜结构。三、转移瘤与肾透明细胞癌相比，缺乏特征性的快进快出特征，主要表现为强化程度低于肾实质，且渐进性强化。四、肾转移瘤较小时，常常位于皮髓质交界处。五、转移瘤通常为单侧发病，当表现为双侧发病时可能更加有利于诊断。

      鉴别诊断

      一、实性的转移瘤需与肾细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤及淋巴瘤等鉴别。

      1. 肾细胞癌：典型的表现可见肿块存在包膜，强化方式为快进快出，且强化程度明显高于转移性肿瘤。

      2. 肾血管平滑肌脂肪瘤：CT可以显示肿瘤内的脂肪密度，即使是上皮细胞为主型的血管平滑肌脂肪瘤也可以通过MR序列中同-反相位进行鉴别。增强后呈明显强化，有时可以显示出肿瘤内粗大供血血管。

      3. 淋巴瘤：淋巴瘤形态多不规则，常累及肾脏包膜下或肾窦、肾门；而转移性肿瘤多呈类圆形。淋巴瘤的坏死和囊变较转移性肿瘤少见。淋巴瘤强化程度低于转移瘤。

      二、囊性及多发性的转移瘤需要与肾梗死、囊性肾癌及肾脓肿等鉴别。

      1. 肾梗死：表现为楔形病灶，尖端指向肾门；而转移瘤为结节状类圆形。肾梗死强化低于肾转移瘤。

      2. 囊性肾癌：常常存在壁结节或厚薄不均的囊壁，增强后囊壁可见明显快进快出表现，不同于转移瘤的渐进性强化。

      3. 肾脓肿：囊壁较厚，DWI序列弥散受限而ADC值升高，不同于转移瘤的ADC值下降。临床上可出现发热及炎症指标升高等表现。

      最后需要强调的是，凡临床提示有原发肿瘤病史的，肾脏出现渐进性强化的占位，需结合其影像表现仔细分析，必要时行活检证明。总之，肾转移瘤具有多发、无包膜及渐进性强化等特性，通过CT、MR增强扫描可以提高其诊断及鉴别诊断正确性。