病案讨论   

影像表现：双侧跟腓韧带增厚肿胀，双踝关节端骨质增生变尖，距骨后突过长，邻近距骨、胫骨关节后份关节面下骨质斑片状长T1长T2信号，邻近软组织片状长T1长T2信号，关节腔、拇长屈肌腱鞘积液，滑膜增厚，关节周围软组织弥漫性长T1长T2信号。诊断后踝撞击综合征。

病理解剖示意图

A:距后三角骨综合征(骨化中心未融合)

B: Stieda突(骨化中心融合过长)

C:胫骨远端后缘关节面明显斜向后下方突出

D:距骨后突骨折 E:跟骨后突过度突出 F:炎症

临床标准:(1)踝关节后部疼痛和肿胀;(2)足底屈曲试验阳性;(3)踝关节后外侧局灶性压痛。

影像学标准:(1)三角籽骨存在和(或)距骨后突延长;(2)拇长屈肌腱腱鞘炎;(3)后踝韧带损伤;(4)局部滑膜炎及滑膜增厚，纤维瘢痕组织形成;(5)神经节、副肌等占位性病变。

影像表现

踝关节后部撞击发生于胫骨远端后部和跟骨后部之间。踝关节X线侧位片可能会显示位于距骨后方的三角骨。踝关节后部撞击综合征常又被称为“三角骨综合征”，但与三角骨有关的撞击只是踝关节后部撞击的原因之一，撞击还可源自其他的骨性结构或软组织，如姆长屈肌（FHL）和踝间后韧带及距骨外侧结节，即踇长屈肌沟的外侧缘，该结节突出时，被称为Stieda突起。其他与后部撞击有关的骨性变异还有跟骨结节上部突起和胫骨远端关节面后部向下倾斜。MRI可显示局部骨髓水肿和周围软组织如FHL、距腓后韧带、踝间韧带的炎症征象。

重点

三角骨是一块常见的副骨，见于13%～25%的成年人，50%双侧同时存在。后部撞击往往与三角骨有关。然而，大多数有三角骨的人包括运动员都是无症状的。应注意排除引起踝关节后部疼痛的其他常见病因。X线透视或超声引导下诊断性局部注射麻醉药有助于疑难病例的诊断。

临床相关知识

后部撞击综合征表现为用力跖屈时踝关节后部疼痛。此综合征常见于芭蕾舞演员和足球运动员，因为他们常常会有踝关节过度跖屈的动作。三角骨和距骨后突是踝关节后部撞击的最常见原因。体检可发现外踝后部腓骨肌腱后方压痛。踝关节被动用力跖屈时可重复诱发疼痛称为跖屈征阳性。患者最初接受非手术治疗，包括减少活动、消炎药和物理治疗。非手术治疗失败是行切除手术的指征。

鉴别诊断

距骨后方骨块的放射学鉴别诊断有三角骨（伴或不伴软骨联合撕裂）和肥大的后结节（Stieda突）骨折。踝关节后部疼痛的鉴别诊断有距骨后结节骨折、距跟融合、腱鞘囊肿，以及FHL、腓骨肌腱和跟腱的病变。