病案讨论

颅脑MR平扫及增强示：双侧额叶近脑表面可见片状稍长T1、长T2信号，边界不清，其内见小片状短T1、T2信号，DWI呈低信号、无明显扩散受限，病灶邻近上矢状窦、左侧额叶皮层静脉内可见短T1长T2信号。增强示左侧额叶近脑表面可见斑片、脑回样强化，右侧额叶病变未见强化，上矢状窦、左额叶皮层静脉内可见充盈缺损。

颅脑MRV显示：上矢状窦局部显示不佳、连续性中断。

入院后诊断为上矢状窦、左侧额叶皮层静脉血栓合并静脉性脑梗死，予以抗凝、营养神经、护胃、抗癫痫等对症支持治疗后，症状显著改善并出院。出院继续行抗凝治疗（利伐沙班10mg，qd），定期监测凝血功能。半年后复查颅脑MR提示双侧额叶病灶消失，左侧顶叶可见少许含铁血黄素沉积；颅脑MRV显示颅内静脉窦、大脑深静脉及皮层静脉显示通畅，未见明显充盈缺损。

      静脉性脑梗死（cerebral venous infarction）继发于脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT），过去一直被认为是一种罕见病，然而近些年的研究表明它比以前估计的更为常见。其在儿童和成人人群均可发病，多见于生育期妇女，临床表现与其他神经系统疾病（如脑卒中、脑膜炎、脑病等）重叠，容易漏诊、误诊。

      静脉性脑梗死发生的机制复杂多样，可能是由于静脉回流障碍引起相关引流区脑组织静脉压升高，局部脑水肿，继而导致相应小动脉供血障碍，脑组织发生缺血坏死；同时由于静脉内压力升高，易导致微血管破裂而发生出血，尤其在上矢状窦更易发生。研究表明，CVT形成的危险因素可依据持续的时间分为两大类：暂时性危险因素和永久性危险因素。在这些危险因素中凝血酶原状态以及口服避孕药是最重要的风险因素。此外，大脑浅静脉损伤、感染、低颅压、贫血及肥胖等也可导致静脉性脑梗死的发生。在临床工作中，当患者存在以上危险因素时应重视静脉性脑梗死的预防。静脉性脑梗死依据梗死灶位置的不同分为孤立皮层型、表浅型、深部中央型、深部基底型。责任血管的不同决定了梗死灶位置的不同，所引起的症状也不相同。皮层浅静脉引流大脑皮层和一部分皮层下白质的静脉血，由于侧支循环丰富，所以孤立皮层型静脉梗死一般预后较好。硬脑膜静脉窦接受来自大脑半球、皮层浅静脉、板障、脑膜等部位的静脉血流，其中横窦、乙状窦是CVT最好发的部位，由于脑静脉窦具有通过蛛网膜颗粒吸收脑脊液的作用，血栓形成导致脑脊液回流减少，造成颅内压升高引起头痛、呕吐，故头痛是表浅型静脉性脑梗死最常见的症状。中央深静脉系统先由数条深静脉联合成大脑内静脉，再由成对的大脑内静脉汇合成大脑大静脉，最后大脑大静脉与下矢状窦吻合形成直窦，中央深静脉系统接受深部白质和基底节区的静脉引流，所以深部中央型与深部基底型梗死可以导致神经系统功能严重恶化，而且较浅表性脑静脉血栓病情进展更快、预后更差。

      MRI平扫显示梗死病灶明确，表现为长T1、T2的水肿信号，可单侧或双侧对称性分布，不符合单一动脉供血区域，且较动脉性梗死更易发生出血，MRI对于CT上难以显示的微出血及灶状出血更有优势。由于多数主要的脑静脉位于中线区，因此其病灶分布具有一定特征性：上矢状窦血栓形成可引起矢状旁区脑实质信号改变；横窦血栓形成可导致同侧小脑信号改变；颞叶信号改变应怀疑下吻合静脉血栓形成；丘脑、基底节改变（单侧或双侧）提示深静脉系统闭塞可能。MRI平扫还可发现脑静脉血栓形成的直接征象，表现为正常流空效应的消失和硬脑膜窦内信号异常改变，其信号变化与血栓内成分随时间变化有关。静脉性脑梗死随时间进展信号变化多样，既可以血管源性水肿为主，也可以细胞毒性水肿为主，部分病例甚至伴有出血。CVT形成的直接表现为静脉（窦）内出现局灶性或节段性信号不均匀，随血栓形成的时期而信号发生变化。MRI增强扫描由于对比剂增加了相对对比度，能够提供大脑浅静脉和深静脉系统的解剖细节，可直接显示病变血管内的充盈缺损和其周围的脑膜强化，称为“空三角征”，该征象的发生机制可能是静脉窦血栓的存在和周围硬脑膜侧支静脉或反应性硬脑膜增厚。因此，增强扫描时应注意根据患者临床分期的不同选取合适的图像采集时间，准确的图像采集时间对于静脉性梗死的诊断至关重要。 MRV包括使用非对比剂技术的时间飞跃法（TOF-MRV）、相位对比法（PCV-MRV）及对比增强磁共振血管成像（CE-MRV）。非对比剂TOF-MRV对于慢血流特别敏感，是目前使用最广泛的MRV扫描技术，但该技术对于平行于扫描平面的血液流动以及存在湍流的血管（尤其是横窦及乙状窦）易出现伪影，并不能反映其真实情况，因此在扫描过程中应注意使主要静脉血管与扫描方向垂直，还应结合原始扫描图像，以减少误诊。CE-MRV采集时间短、血管腔反映真实，对于减少该病的误诊特别有价值。在应用MRV诊断静脉性脑梗死时，还应鉴别静脉窦闭锁或发育不良、蛛网膜颗粒压迹。几乎一半的患者存在横窦不对称的现象，甚至约20% 的患者单侧横窦可能部分或完全缺如。

      综上所述，静脉性脑梗死患者起病因素及临床表现多样，MRI在诊断上具有重要临床价值，掌握其影像学表现可以减少误诊及漏诊。