病案讨论

    影像表现：右肺下叶外后基底段见一巨大肿块影，大小约为95×69mm巨大肿块影，边界较清，相应处右肺下叶外、后基底段支气管闭塞，病变内密度不均，可见片状坏死区，增细扫描肿块呈不均匀中等强化，坏死区无明显强化，右肺门及纵隔见肿大淋巴结，淋巴强内部可见坏死区。

病理结果：（右肺下叶穿刺）非小细胞癌，倾向鳞状细胞癌。

免疫组化：CK（+），TTF-1（-），P40（+），NapsinA（-），Syn（-），CgA（-），Ki67-MIB1（80%），ALK(D5F3)（-），ALK(NEG)（-）

    肺鳞状细胞癌(squamous cell lung cancer，SCC)大约占原发性肺癌的30%，和吸烟史密切相关，50岁以上男性多见，常见临床表现为咳嗽、咯血或痰中带血。按解剖学分类，发生在段支气管以上的为中央型肺癌，发生在段以下的为周围型肺癌。本病发病部位特点为右肺多于左肺，下叶多于上叶，中央型多于周围型，中央型年轻患者更多见。

影像表现及其形成机制：肺鳞状细胞癌主要起源于较大支气管（Ⅰ～Ⅳ级）黏膜上皮，在致癌因子作用下，黏膜上皮经鳞状细胞化生、不典型增生和原位癌等阶段再进展为早期浸润癌。肺鳞状细胞癌的病因主要与环境因素有关，在长期吸烟或空气污染等环境中，支气管的黏膜柱状上皮细胞长期受到慢性刺激和损伤，黏膜柱状上皮发生鳞状化生，从鳞状化生到不典型增生，最终突变成早期癌。肺鳞状细胞癌大体观察多环绕大支气管形成肿块，灰白色或浅黄色，质地较硬，易形成坏死及空洞。光镜下，可见肿瘤细胞呈鳞状上皮样排列，癌细胞体积比较大，具有多形性，常可以见到细胞间桥。

鳞状细胞癌与支气管关系密切，肿瘤组织侵犯肿瘤相邻的支气管，支气管管腔被肿瘤组织阻塞，导致支气管管腔扩张、轮廓增大，表现为从肺门向肺野方向分布的柱状或带状软组织密度影，近端相互靠近，形似指套状或树枝状，称之为支气管铸形征。肿瘤组织也可以侵犯相邻支气管，早期可以引起阻塞性肺气肿，随着肿瘤生长进展可以引起近端支气管截断，形成远端支气管黏液栓或阻塞性肺炎，最后可以引起肺不张。

湖泊样坏死是鳞状细胞癌的特征表现之一，鳞状细胞癌巢团状生长、肿瘤体积偏大、肿瘤组织生长相对较实、肿瘤中央血供相对不足并挤压破坏肺血管从而容易出现坏死。当坏死区与支气管相通，坏死物被引流而出，则形成空洞。鳞状细胞癌的空洞影像上主要表现为不规则的厚壁偏心空洞，肿瘤形成的空洞较大，壁一般厚薄不均，空洞位于远肺门侧，易形成壁结节。

分叶征是由于肿瘤生长过程中，其所处空间位置上瘤体各部位受的阻力不等，造成肿瘤组织生长速度不均衡，影像上表现为肿瘤边缘不规整，呈花瓣状。鳞状细胞癌多为大分叶，每一个分叶表现相对较圆钝，肿瘤形态形似土豆样改变。

直接侵犯纵隔、胸膜、胸壁等邻近组织结构是鳞状细胞癌的特征之一。影像上表现为局部脂肪间隙的消失，位于胸膜下的肿瘤可以直接侵犯胸膜，破坏相邻肋骨。靠近纵隔的肿瘤可以直接向纵隔内浸润及蔓延，致使食管、大血管等纵隔结构受到侵犯，也可以直接向纵隔内形成软组织肿块。

    鉴别诊断：

1.肺结核空洞  支持点：慢性病程，厚壁空洞，形态不规则。不支持点：空洞壁处支气管截段，偏心空洞并有壁结节，邻近肋骨破坏但胸壁无冷脓疡形成，周围无播散卫星灶。

2.肺脓肿  支持点：右肺下叶厚壁空洞。不支持点：无发热、黄痰等相应临床症状。空洞壁周围无片状渗出改变，空洞内无气液平面，空洞相邻肋骨破坏。

    3.真菌空洞  支持点：右肺下叶不规则空洞，可见空洞内有内容物。不支持点：空洞周围无真菌感染后的晕样改变，近肺门侧支气管闭塞而无相应支气管壁增厚征象，无“空气新月征”改变。