病案讨论

    检查所见： 十二指肠球部见类圆形向腔内突入的软组织密度影，大小约13mm*11mm，边界尚清，增强扫描动脉期明显强化，延迟期强化程度减低。

    病理诊断：“十二指肠”神经内分泌瘤（NET，G1）。

    镜示：粘膜层及粘膜下层见肿瘤细胞呈腺样、条索状、缎带样排列，核分裂相<2个/2平方毫米。

    免疫组化:Ki-67(<3%+)、CKpan(-)、CgA(+)、Syn(+)、CD56(+)、MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、Desmin(平滑肌+)、S-100(+)、SATB2(-)、CDX-2(-)。

    神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms,NENs)是一类起源于干细胞且具有神经内分泌标志物、能产生生物活性胺和(或)多激素的高度异质性肿瘤，可发生于全身各处。

    以胃肠胰神经内分泌肿瘤(GEP-NENs)最常见，约占65%~75%，其中胃肠道神经内分泌肿瘤约占50.2%，而十二指肠神经内分泌肿瘤(D-NENs)较为罕见，占GEP-NENs的2-3%，占所有十二指肠肿瘤的1%~3%。

    多数为散发，少部分(5-10%) 与遗传相关，均属于常染色体显性遗传病(如MEN1、VHL、NF-1、结节性硬化)。

    根据肿瘤是否分泌激素及产生激素相关症状，NEN可分为功能性和非功能性(80-90%)，少数非功能性NEN随着病程进展，逐渐出现激素分泌功能，成为功能性NEN。

    约2/3的D-NENs表现为惰性生物学行为。

    D-NENs起源于十二指肠粘膜利贝昆氏隐窝 (Crypts of Lieberkuhn)深部的具有嗜银染色特性的基底颗粒状细胞 (Kulchitsky细胞)，75%的病灶长径<2cm大多局限在粘膜层及粘膜下层。

    好发于十二指肠降部，其次是上部。 20%十二指肠 NEN 发生于壶腹周围。可发生于任何年龄，好发于40-60 岁中老年，性别上无显著差异。

    免疫组化标记 常用的包括CgA、Syn、Ki67、INSM1 (胰岛素相关蛋白1)、CD56。D-NENs可表达ISL1、PDX1。

NKX6-1是胰岛内分泌功能调节过程的一个重要转录因子在67%的十二指肠NET中呈阳性表达，可作为鉴别十二指肠NET的有用标志物。CD24在十二指肠NET极少表达。

    临床特点

    非功能性D-NENs:虽然>95%的D-NENs分泌GI肤或胺但90%的患者没有明显症状，常以消化不良就诊，部分患者可表现为上腹部隐痛或胀痛，当出现梗阻时症状可有恶心，呕吐，少数出血者可出现黑便。50%-60%的壶腹周围NET可出现黄疸。

    功能性D-NENs(10%): 可出现激素相关症状，最常见的是卓艾综合征(腹痛，间歇性腹泻，顽固、多发、不典型部位的消化性溃疡及胃食管反流),类癌综合征(突发或持续皮肤潮红、轻中度腹泻伴腹痛、肠系膜纤维化相关症状、类癌心脏病及类癌危象)。发生类癌综合征多在肝转移之后。

    影像表现

    部位:好发于十二指肠近段(球部、降部)发生于壶腹周围的病灶常引起胆系扩张，但少见胰管扩张。

    形态:多表现为向腔内生长的息肉样肿块或结节，或呈壁内肿块，较少向腔外生长;瘤体通常较小，超过75%<2cm，单发多见，较少引起消化道梗阻。

    强化特征:增强扫描显示富血供，动脉期呈显著强化 (CT值增加60Hu以上)静脉期及延迟期强化程度逐渐减低，此强化方式为神经内分泌肿瘤特征性表现。

    转移: 区域淋巴结转移 (40%-60%) 及肝转移，淋巴结转移主要位于肝门、胰周、腹膜后及肠系膜;肝转移灶强化方式与原发灶类似。不能以肿瘤大小判定分化程度，低分化的NEN有“小病灶早转移”的特点，位于壶腹周围的NEN恶性度高，即使直径较小也易发生转移。

    鉴别诊断

    (1)十二指肠腺癌。

    (2)十二指肠间质瘤GIST。

    (3)十二指肠淋巴瘤。

  （4)十二指肠Brunner腺瘤。

    (5)十二指肠异位胰腺。