病案讨论

    影像所示：左侧睾丸增大，见卵圆形异常信号，T1WI呈低信号，T2WI低信号为主，内见小囊变，病变边界清楚，DWI呈高信号，ADC明显减低，增强扫描病灶轻-中度强化，并可见多发小血管影。

    肉眼所见：睾丸及附睾，大小10*6*5cm，精索长8cm，直径3cm，切面灰白间红实性，质软韧。

    病理诊断(左侧睾丸)结合免疫组化考虑为非霍奇金氏淋巴瘤，B细胞来源。

    免疫组化:PLAP(-) Vm(+) CK(-) LCA(+) CD3(少部分细胞+) CD20(S漫++) Bc1-6(+) CD10-s414-1  K1-67(50%+

       原发睾丸淋巴瘤（PTL）是一种少见、侵袭性强、易复发的结外非霍奇金淋巴瘤（NHL），是老年男性最常见的睾丸肿瘤，占所有睾丸恶性肿瘤的1%~2%，主要累及单侧睾丸。

       PTL最常见的组织学类型为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），占80%~98%，其余均少见，如套细胞淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、结外边缘区淋巴瘤以及ALK-间变性大细胞淋巴瘤等。

       典型的PTL以无痛性单侧睾丸肿块或水肿起病，40%合并阴囊积液，25%~41%表现为B症状（发热、盗汗、体重减轻）。PTL病因尚不明确，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是已知的危险因素，同时临床研究表明，PTL发病与外伤、睾丸慢性炎症、隐睾等病史有关。

       分期：I期:仅睾丸受累；II期:局部引流淋巴结受累；III-IV期:累及远处淋巴结或结外。

    影像MR表现：

   与正常睾丸实质相比，T1WI呈等或低信号，T2WI多呈均匀低信号，DWI呈高信号，ADC呈明显低信号，增强扫描呈轻度强化，肿瘤信号多较均匀，坏死、出血及瘤内分隔少见。PLT病理示淋巴瘤细胞成分单一，排列紧密，胞浆丰富，肿瘤细胞弥漫浸润睾丸曲细精管，导致曲细精管僵硬、萎缩及睾丸间质纤维化，致使肿瘤含水量低于正常睾丸实质，并使水分子自由扩散受限，睾丸间质的纤维化及残存的血-睾屏障使毛细血管相对稀疏，使对比剂进出毛细血管的时间延迟，而表现为延迟强化。

    鉴别诊断：

    1、精原细胞瘤，是睾丸最常见的肿瘤性病变，好发年龄30～50岁，肿瘤多呈分叶状，T2WI呈稍低信号，瘤内多见低信号间隔，增强扫描分隔强化程度高于肿瘤实质。

    2、非精原细胞瘤，以混合性生殖细胞瘤最多见，瘤内成分混杂，囊变、坏死常见，实性部分明显强化，肿瘤边界多欠清。

    3、内胚窦瘤，好发于婴幼儿及青少年性腺，血清甲胎蛋白显著升高，T2WI多呈混杂高信号。

    4、畸胎瘤，呈多囊样改变，可见脂肪、钙化成分、T2WI低信号分隔及包膜，肿瘤包膜不完整，提示恶变可能。

    5、间质细胞瘤，为性索-间质来源的良性肿瘤，多见于年轻男性，T2WI呈结节状低信号，其内可有坏死、囊变，增强扫描呈明显延迟强化。

    6、炎性肉芽肿，多表现为不规则肿块伴疼痛及发热，病变可累及睾丸鞘膜及阴囊，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈混杂高信号，强化多不均匀。

    治疗：

    PTL在临床上罕见，目前最佳治疗仍不明确。PTL应首选综合性治疗，包括睾丸切除术后以化疗、对侧睾丸照射和CNS预防性治疗，但是具体化疗方案的选择还没有达成统一共识。