病案讨论

    CT扫描右肺下叶背段见一结节影，大小约为19×14mm，呈浅分叶改变，边界较清，其内可见小钙化灶，增强扫描病变呈不均匀轻度强化，可见血管贴边征改变。

    病理结果：（右肺下叶）肺错构瘤，周围见细支气管周围化生。肺切缘未见特异性病变。

    免疫组化：TTF-1（+），CK5/6（基底细胞+），P40（基底细胞+），Ki67-MIB1（低表达）。

肺错构瘤（pulmonary hamartoma）约占肺良性肿瘤的75%，是最常见的一种肺良性肿瘤。在孤立性肺结节的病因构成中，肺错构瘤约占6%，根据肺错构瘤的发生部位，临床上将其分类为肺内型和支气管内型，后者少见，约占所有肺错构瘤的1.4%~10.3%，患者年龄以40~70岁居多，高峰年龄为50~60岁。

影像特征：

1.病变呈圆形或类圆形，多位于肺外周，其大小多在3cm以下，边缘多光滑，或因为其内大的软骨核而呈浅分叶状，病灶边缘通常无毛刺，部分病灶如临近胸膜时可有胸膜粘连或局限性胸膜增厚，但通常无胸膜凹陷征。

2.肺错构瘤的典型影像特征为钙化与脂肪密度的结合。钙化尤其是“爆米花”样钙化是肺错构瘤的特征性表现。有研究表明，越大的肺错构瘤在胸部CT上越容易显示出钙化密度。脂肪密度的检出对肺错构瘤具有较高的诊断价值，脂肪密度在CT上表现为点状、小条状。

3.平扫密度及强化特点：肺内型错构瘤以软骨、脂肪、纤维成分为主时，在不伴钙化时CT值低于肌肉，增强时强化也较轻微，因此会出现“低密度、低强化”的特点，多数病灶非钙化非钙化部分平扫CT值＜35HU，增强扫描强化幅度＜20HU。另外肺内型错构瘤软骨核和脂肪强化较轻微，其软骨核周围疏松结缔组织间隙内含较丰富血管而出现明显强化，低强化部分与高强化部分的分界即是软骨和脂肪与周围组织的分界，形成间隔强化或强化分界征改变。另外纤维平滑肌瘤错构瘤成分较复杂，密度更接近于肌肉，强化也更明显，容易误诊为恶性肿瘤。

4.其他征象：错构瘤生长缓慢，每年生长速度约为0.49mm/年，病变发展缓慢，肿瘤周围相邻肺组织肺泡会出现透光度过度增强，从而在病变周围形成一圈线样过度透光区，称之为“黑圈征”。

鉴别诊断：

1.肺癌：肺癌多见毛刺、血管集束征、胸膜凹陷征等，极少发生钙化，且钙化通常在较大的肿瘤中呈点状或偏心状，肺癌的强化多为中等强化（增强幅度多大于25HU）；类癌边缘多光滑锐利，肿瘤内可见钙化，但增强多为明显强化。

2.肺结核球：临床上多有结核病史，好发于上叶后段、下叶背段，多为类圆形结节，可有钙化，周围多有卫星灶征象；增强扫描病变多无强化或边缘环状强化。

3.肺硬化性肺泡细胞瘤：硬化性肺细胞瘤增强CT扫描病灶多明显强化，且强化持续时间长，可见血管贴边征、肺动脉为主征、晕征、空气新月征 、尾征等特征性影像表现。