病案讨论

    影像表现：双肺可见多发斑片影、磨玻璃影、结节影，边缘模糊，局部小叶间隔略增厚，有重力分布趋势，气管支气管通畅；结合病史考虑溺水性肺水肿。

    溺水性肺水肿：

    一、发生溺水后，因惊慌、恐惧或骤然寒冷等强烈刺激，人体本能地屏气，以避免水进入呼吸道。不久，因缺氧不能继续屏气，水随着吸气而大量进入呼吸道和肺泡，阻滞了气体交换，引起严重缺氧、二氧化碳猪留及代谢性酸中毒。

淹溺者，由于吸入的液体很快与毛细血管渗透压改变而来的漏出液混合，形成肺水肿、表现为小结节状阴影或按肺叶、肺段分布的密度增高的肺泡性肺水肿，有时也可见间质性肺水肿。

    二、CT表现：溺水早期肺部CT呈急性肺水肿样表现，典型者为靠近肺门分布的双侧对称渗出影，亦可为两肺广泛分布磨玻璃样、云絮状、斑片状及结节状的密度影，病灶大小不等，部分病灶融合，可表现为一侧轻一侧重。

    三、淹溺者肺为一种特殊类型的肺水肿，与吸入性肺炎产生机理不同，但影像表现不易区分。

    四、明确的溺水史与心源性、肾源性肺水肿鉴别。

      鉴别一：吸入性肺炎

     CT图像特点：典型者呈腺泡样形态，边缘模糊，或呈分散的小片状实变影，或融合成大片状。实变影周围可伴阻塞性肺气肿或肺不张。病变分布：取决于解剖及重力因素，双肺各个位置均可发生，单侧或双侧均可，以右肺多见，最常见于右肺上叶后段及下叶背段。

     鉴别二：心源性肺水肿

    大多有心脏增大，有肺血重新分配，上肺血管影增粗而下肺血管影变细，有间隔线，双肺以肺间质肺水肿和胸腔积液为主要征象，肺内斑片状实变阴影位于肺基底部或中央性分布。CT表现：1.心影增大；2.肺淤血；3.肺水肿以间质性肺水肿为著；4.胸腔积液。有时与溺水性肺水肿影像上难以区分，结合明确的溺水史，可作出鉴别。

    鉴别三：肾性肺水肿

    主要是水钠潴留过多、贫血导致血浆胶体渗透压过低，临床症状主要表现为少尿、高血压及心力衰竭。CT表现：1.血液密度减低；2.肺泡性肺水肿及间质性肺水肿同时存在。以肺泡性肺水肿为主；3.胸腔积液。肾性肺水肿最终以心力衰竭的病理生理变化表现出来，通过病史临床表现及肾功能检查等，可作出鉴别诊断。

    小结：

    溺水是ARDS的常见病因之一，也是意外死亡原因之一。污水进入呼吸道及肺泡后，直接对呼吸系统造成严重影响，引起肺水肿、吸水性肺炎并演变发展成ARDS。溺水肺水肿的主要病理改变包括肺出血、肺水肿和吸入性继发性改变。肺出血和肺水肿形成的主要原因是持续性缺氧引起肺泡上皮脱落和肺泡毛细血管通透性增加促使液体渗漏，其次为呼吸道梗阻和吸入所造成的肺灌注。CT扫描表现为两肺广泛分布云絮状、斑片状及结节状阴影融合成的大片状阴影，边界模糊。结合溺水病史，可与心源性、肾源性肺水肿鉴别。