病案讨论

    影像特点：子宫右前上方见一团块状软组织肿块影，与子宫分界欠清，密度相对均匀，邻近盆腔及部分腹腔内见液性密度影，MRI显示病灶较清晰，位置同CT所见，T1呈低信号，T2等信号为主，其内夹杂散在斑点状低密度及条状高信号影，病灶与子宫似有窄蒂样结构相连续，蒂样结构呈高低相间混杂信号，盆腔积液较明显。

    影像诊断：青年患者，结合临床急腹症来院，考虑子宫浆膜下肌瘤伴蒂扭转。

    病理诊断：子宫浆膜下肌瘤伴蒂扭转。

   手术过程：取头低仰卧位，留置导尿接床边袋，全麻成功后常规消毒腹部术野、外阴、阴道、铺巾，取脐孔上缘为第一穿刺孔，切开皮肤1㎝，气腹针气腹形成，1㎝套管针穿刺成功，拔出枕芯置入腹腔镜，在腹腔镜监视下取右下腹在麦氏点及左下腹反麦氏点对应处为第二、第三穿刺孔，0.5㎝套管针穿刺成功，另取左下腹部为第四穿刺孔，1㎝套管针穿刺成功。探查见:大网膜与盆壁致密粘连，行粘连松解术，见腹腔积血，子宫前位，子宫常大，子宫前壁靠右侧见一肌瘤，大小约6*7cm，外观呈暗红色，蒂部扭转2圈。用超声刀行肌瘤摘除术，用双极电凝检查创面无出血,创面用0号可吸收线连续缝合；用旋切器将子宫肌瘤取出，然后用温生理盐水冲洗盆腹腔，留置腹腔引流管一根，查无渗血后，清点器械、纱布，无误，拔除套管，放出腹腔内残余气体。脐部切口及左、右两侧腹部切口，用4号丝线缝合。手术进展顺利、麻醉满意，术中血压平稳，出血约50mL，尿管通畅，色淡黄量约150ml，术中输液量约700ml，生命体征平稳，安全返回病房。术后将切除组织给家属看后送病检。

    子宫肌瘤是五花八门的，其中有一种是朝着子宫浆膜方向生长的，称之为浆膜下子宫肌瘤，约占子宫肌瘤的20-30%。在为数不多的情况下，浆膜下肌瘤继续朝浆膜方向生长，突出于子宫表面，仅仅有一个蒂与子宫相连，这就是带蒂的浆膜下肌瘤。这个“蒂”主要由浆膜包裹的动脉和静脉构成，是带蒂的浆膜下子宫肌瘤赖以生存、生长所必需的血供。

在为数不多的情况下，带蒂的浆膜下子宫肌瘤有可能发生蒂扭转：

1、肌瘤相对较大，蒂相对较长。

2、肌瘤与周围组织、器官无粘连。

3、怀孕3个月后，子宫位置移出盆腔，腹腔空间相对较大。

4、体位突然变化或剧烈运动时。

5、腹痛、腹泻，肠蠕动活跃时。

6、腹部压力发生改变时。

发生蒂扭转会出现如下情况：

①有子宫肌瘤病史，突然发生下腹部剧烈疼痛，渐进性加重。

②常常伴有恶心、呕吐。

③扭转的子宫肌瘤由于蒂部的血供受阻，肌瘤会因缺血坏死而至感染。

④子宫肌瘤因静脉回流受阻，瘤体短时间内体积变大，会引起相应部位的症状，如刺激膀胱后尿频尿急，压迫直肠后里急后重、肛门坠胀，有渗出液时出现腹膜刺激症状，如压痛反跳痛等。

⑤极为少见的情况下，蒂部断裂，肌瘤附着于大网膜或其他器官，建立起新的血供关系，肌瘤继续生长，称其为“游走性肌瘤”或“寄生性肌瘤”。

⑥超声检查可见盆腔内包块，有时伴有积液。

⑦CT、核磁共振等对本病也有很好的诊断价值。

⑧妇科检查可以扪及子宫有突出的肿物，局部触痛明显，盆腔或下腹部有压痛、反跳痛。

⑨少数情况下蒂扭转自然复位或形成寄生性子宫肌瘤，疼痛可缓解。

    带蒂的子宫肌瘤一旦发生蒂扭转，属于急腹症，应尽早手术或探查。即便有可能复位缓解，为避免再度复发，也是手术治疗为好。如若怀孕，可在安胎的情况下进行手术，延误病情往往会出现一系列不良后果。

    本例影像特点是盆腔内肿物与子宫表面关系密切，T2低信号为主夹杂高低混杂条状信号，并且有蒂样结构连接，盆腔有积液，结合青年患者及临床急腹症表现，相对容易诊断为子宫浆膜下肌瘤伴扭转。