病案讨论

    影像所见：右侧腮腺浅叶上缘见稍高密度结节影，大小约25mm×25mm×18mm，CT值约49Hu，部分层面与邻近咬肌境界欠清，突出于腮腺轮廓外，增强后呈不均匀明显强化，动脉期CT值约60-113Hu，静脉期CT值约80-130Hu，延迟期CT值约60-115HU。病灶下方腮腺内见数枚小淋巴结影，大者短径约4mm；左侧腮腺浅叶亦见散在小淋巴结影，大者直径约6mm；上述小淋巴结增粗扫描后呈均匀明显强化。双侧颌下及颈根部多发淋巴结，大者短径约6mm。

    影像诊断：与2023-05-10涎腺CT对比：右侧腮腺浅叶结节，较前增大，考虑肿瘤，恶性可能，粘液表皮样癌？建议腮腺MRI平扫、DWI及增强检查。

    手术记录：……分离面神经同时，见面神经颊支于肿物相黏连，质地变性，无法分离神经。逐步将腮腺及肿物翻起，见肿物位于腮腺内，卵圆形，直径约3cm，包膜不完整，质硬，边界不清，活动度欠佳。将肿物连同腮腺浅叶一起剥离，结扎腮腺残端……

    术后病理：(腮腺肿物)：涎腺上皮源性恶性肿瘤，考虑粘液表皮样癌，建议病理远程会诊。

    免疫组化：2号蜡块：CK14(局灶肌上皮+)、EMA(+)、P63(局灶肌上皮+)、CD117(-)、MUC-1(+)、CD43(-)、MUC-4(-)、Ck5/6(局灶肌上皮+)、MUC5AC(-)、Ck7(+)、S100(-)、Ki-67(10% +)、P40(-)、GFAP(-)。

    黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma)又称混合性表皮样和黏液分泌癌,是最常见的唾液腺恶性肿瘤。WHO唾液腺肿瘤分类定义其为以黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞为特点,伴有柱状细胞、透明细胞和嗜酸细胞的恶性腺体上皮性肿瘤。可发生于任何年龄,但以30~50岁多见,女性多于男性。临床主要表现为无痛性固定肿块,可有面神经麻痹症状。

    病理基础：

    1.大体检查肿瘤为圆形或不规则包块,无完整包膜。切面为实性,呈灰白色或粉红色或褐色,其中可见大小不等囊腔,内含有透明黏液状液体或含血丝。

    2.镜下表现 肿瘤由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成。依据组织病理上细胞成分、形态和结构生长类型,可将其分为低级、中级、高级。

    影像学表现：

    CT ：病变密度变化多样,可表现为密度不均或均匀的软组织肿块;增强病变为轻中度或明显均匀或不均匀强化,复发者则多为中度或明显强化。

    MRI：T1WI呈等、低信号,T2WI呈等、低信号;增强呈轻中度甚至明显强化。动态增强MRI扫描示早期明显强化,晚期为下降平台型改变,流出率(wash-out ratio)低于30%。

    诊断要点：

    1.30~50岁中年女性多见。

    2.多见于腮腺和小唾液腺区。

    3.CT示密度不均匀或均匀肿块，低度恶性者边界清晰,高度恶性者边缘模糊。

    4.T1WI呈等、低信号,T2WI呈等、低信号;增强呈不均匀或均匀强化;动态增强呈早期明显强化,晚期为下降平台型改变,流出率低于30%

参考文献：罗德红，张水兴，韩志江.头颈部影像诊断基础.颈部卷[M].北京：人民卫生出版社，2021,163-165.