病案讨论

CT平扫及增强检查示：肝脏IV段可见一大小约8.9*7.0cm低密度团块灶，边界较清，其内密度不均、可见片状更低密度区，三期增强显示病灶边缘及分隔明显强化，并可见肝动脉供血，邻近肝实质见高灌注。肝脏MR平扫及增强检查显示：肝左叶IV段可见团块状等、长T1、T2信号影，最大截面约为8.3*6.8cm，边界较清，DWI可见厚环状扩散受限高信号，增强后呈中度渐进性不均匀强化。肝门、腹膜后未见明显肿大淋巴结影。MRCP显示肝内外胆管走行正常，未见扩张，肝总管受压显示不清，胆囊未见异常。诊断肝脏占位性病变，考虑为恶性肿瘤。

送检（左半）肝脏组织，镜下见鳞状细胞癌，非角化型，伴大片坏死，肿瘤最大直径约9cm，建议结合临床排除继发性鳞状细胞癌。

免疫组化：PCK（+），CK5/6（+），P40(+)，CK7（+），CK8/18弱（+），Hepatocyte（—），Glypican-3（-），CD34（-），Fli-1（-），ERG（-），KI-67阳性细胞指数约60%。

病理最终诊断：未见其他部位原发鳞状细胞癌依据，肝脏原发性鳞状细胞癌。

    肝脏原发性鳞状细胞癌（primary squamous cell carcinoma of liver，PSCCL）好发于中老年男性，临床症状与体征均无明显特点，亦无特异性肿瘤标志物，其组织起源尚无一致意见。PSCCL罕见，易误诊为肝脓肿，二者的临床症状及体征相似可能与PSCCL合并感染和肿瘤性发热有关。

    影像表现：PSCCL肿块T1WI为中低信号，可见低信号环形假包膜，T2WI为中高信号；增强扫描病灶在动脉早期无明显强化、分隔不规则强化、周围子灶不均匀强化、邻近肝组织明显强化以及病灶持续性增强表现，这些均可见于肝脓肿。MRI上肿瘤的镶嵌结构及分隔状改变在大体病理上是肿瘤内的分隔和不同的组织成分，在延迟扫描上表现为不规则线状或蜘蛛网状强化。PSCCL在延迟扫描像仍有强化是由于组织学上富含间质纤维组织的缘故。而肝脓肿的分隔为尚未坏死的肝组织或纤维肉芽肿，强化的时相落后于PSCCL；PSCCL的外周强化可能由于肿瘤侵犯、炎症改变所致，还可能与对比剂积聚在肿瘤的间质间隙及滞留在肿瘤血管有关，而肝脓肿病灶周围肝组织强化是周围的充血水肿带强化，范围与平扫相对应。

    MIP重组中PSCCL的载瘤动脉增粗扭曲，瘤内新生血管紊乱、管腔粗细不均，呈异常扩张扭曲。这是肝脏恶性肿瘤的特征性征象，借此可以排除炎症性病变肝脓肿。转移瘤无水肿带、发热、白细胞升高等症状，有原发肿瘤病史可与PSCCL鉴别，但最终确诊需依赖病理。

来源：中华放射学杂志 作者：林俊东