病案讨论

影像表现：右肺上叶可见团片状密度增高影，形态不规则，可见浅分叶，其内可见钙化影，周围可见磨玻璃及长索条影，胸膜局部略凹陷，上叶支气管截断，增强扫描动脉期中度不均匀强化，静脉期强化略有消退。

手术病理诊断：（右肺）慢性肉芽肿性病变，考虑结核。

肺结核：由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种慢性传染性疾病。

一、临床表现：咳嗽，咯血，胸痛，低热盗汗 ，乏力，食欲减退，明显消瘦。

二、病理基础：肺结核是以渗出、干酪坏死、纤维化为特征的慢性演变过程。

三、病理分期：渗出、增殖、干酪、空洞

四、影像学特点

三多：多灶性 、多态性、多钙化性；

三少：少肿块性 、少结节堆聚性，少增强性。

      结核性肉芽肿有以下影像表现：①肿块形态：一般边缘不规则，边界清楚，可以有分叶以及长毛刺，部分病灶张力明显。②肿块密度：肿块内密度多不均匀，可见坏死空洞、钙化或支气管内粘液栓等。增强扫描病变呈轻中度强化。③肿块周边：部分肿块周围可以见到斑片影、结节影、树芽征等，新旧不等，且“卫星病灶”常见（本例可见）；可以与同侧胸膜粘连，局部胸膜增厚，胸膜受累者出现胸腔积液。④部分病例纵隔淋巴结肿大，一般小于2cm，易坏死，环形强化特征较为明显，部分钙化（本例可见）。

五、鉴别诊断

1、肺癌早期症状不明显，临床主要表现为刺激性干咳、咳血、呼吸困难等，间断痰中带鲜血是肺癌重要临床表现。CT显示肺内结节或肿块，支气管截断，可见空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征，有时可见细小点状、砂砾样钙化，较大肿块可发生坏死，出现厚壁空洞；常伴有肺门及纵膈淋巴结肿大，胸腔积液；增强显示大部分病灶呈中度强化，坏死区不强化。

2、肺脓肿起病较急，伴有高热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛，咳大量浓臭痰。CT：大片致密影，边缘模糊，内见多发低密度区，可融合呈大空洞，增强脓肿壁明显强化。

3、机化性肺炎表现为肺内孤立性结节或肿块，目前认为是多种疾病或感染未能彻底治愈或吸收而形成的一种慢性炎症；临床表现：多为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛等症状，严重者伴胸闷、呼吸困难，极少数出现盗汗及关节痛等表现；也可以无临床症状由体检发现。CT显示病灶沿支气管血管束分布，表现为牵拉收缩、血管集束征；宽基底贴于胸膜，伴局部胸膜增厚；增强扫描显示肺内病变不均匀明显强化。

4、肺炎性假瘤是肺实质内的一种以炎性增生性肉芽组织为主的肿瘤样病变。好发于45岁以上，男性多于女性，通常体检偶然发现，部分表现为咳嗽、咳痰、胸痛、痰中带血等。单发为主，好发于中下叶、肺野中外带肺表浅部位，邻近胸膜处或者靠近叶间裂部分以宽基底与胸膜相连，局部胸膜增厚，局部病灶周围毛糙、有渗出性炎症，少数可见钙化、小空泡，增强呈显著均匀强化。