病案讨论

MR检查所见 右侧阴囊较左侧增大，内可见液体信号影，右侧睾丸及精囊受压。两侧精囊未见明显异常信号影，未见明显静脉曲张征象。睾丸形态良好，其内结构正常所见，未见明显异常信号影，边缘清楚。增强扫描未见明显强化。

超声检查所见 阴囊内可见睾丸、附睾，形态规则，右侧睾丸大小约3.9*2.4*2.0cm，左侧睾丸大小约3.3*1.9*2.2cm，内部回声均匀，未见异常团块回声，CDFI：未见明显异常血流信号。左侧附睾头部附近可见一个囊性结节，大小约0.6*0.6cm，形状呈圆形，界限清楚，壁薄光滑，后方回声增强，CDFI：内未见明显血流信号。左侧睾丸鞘膜内可见小片状液性暗区，宽0.6cm，右侧睾丸鞘膜内可见大片状液性暗区，深约4.4cm。

手术记录麻醉达成后取平卧位，取右侧阴囊上方横行顺皮纹切口长约4cm。逐层切开皮肤、皮下组织及肉膜。见睾丸鞘膜积液呈椭圆形，大小约7*4cm。切开睾丸鞘膜壁层，见约60ml色清积液流出。向上探查见鞘膜腔向上不交通。将鞘膜腔完整从睾丸上方分离病切除,剩余部分鞘膜腔行翻转锁边缝合。彻底止血，仔细检查手术野，彻底止血后将睾丸及附睾回纳阴囊，逐层缝合切口。给予留置导尿。

 清点器械无误，术毕，术中出血少，麻醉效果满意，病人已安返病房。

病理检查结果 “右侧睾丸鞘膜”送检横纹肌及纤维囊壁样组织，未见内衬上皮，间质纤维组织增生伴变性、血管扩张充血，符合睾丸鞘膜积液改变。

    鞘膜积液(hydrocele of tunica vaginalis)又称为包裹性鞘膜积液。由睾丸下降时鞘状突的腹膜衍生来的鞘膜具有分泌功能。鞘膜的浆膜面可分泌液体,其可通过精索内静脉和淋巴系统以恒定的速度吸收。当分泌增加或吸收减少时,鞘膜囊内积聚的液体超过正常量而形成囊肿者,则称之为鞘膜积液。

    [病理表现] 胚胎发育的早期，下腹部膜形成以突起进人腹股沟并延伸至阴囊底部,称为鞘突管。正常情况下,鞘突管胎儿出生前先从腹股沟内环处闭塞，然后近睾丸端的鞘突管也开始闭塞，闭塞过程由两端向中间延续，使精索部鞘突管形成纤维索,仅睾丸部鞘膜留有间隙,成为睾丸固有鞘膜腔,与腹腔不通。鞘突管在不同部位的闭合不全,形成不同类型的鞘膜积液。其中，腹腔鞘状突两端闭合，而中间部分未闭合且有积液形成精索鞘膜积液。

    [临床表现] 鞘膜积液多数发生在一侧，主要表现为阴囊内或腹股沟区有一无痛性囊性肿块。少量鞘膜积液无不适症状,常在体检时被偶然发现;积液量较多者常感到阴囊下垂、发胀、精索牵引痛等。鞘膜积液患者透光试验阳性。

    [影像学表现] 影像学检查可进一步明确诊断,对疑为睾丸肿瘤引起的继发性睾丸鞘膜积液有重要意义。典型影像表现为:①为一包膜完整、光滑,边界清楚的液性区;②位置可高可低;③与睾丸不相关,与腹腔、丸鞘膜腔均不相通;④多呈圆形或圆形;彩色多普勒示囊肿内无血流信号。

    [诊断要点] 根据临床表现及影像学表现,即可作出诊断。

    [鉴别诊断] 需与以下疾病鉴别: ①阴囊淋巴管瘤:当睾丸鞘膜积液内有隔形成时,因分隔不完整,分隔数量少;而阴囊淋巴管瘤可见多数分隔,形成的囊状无回声区,各个囊内部回声不一致。②腹股沟疝:腹股沟疝内容物可为蠕动的肠管。