病案讨论

冠脉CTA表现：

采样期间心律齐，所获得图像清晰，能用于诊断。

钙化积分序列：冠脉行径未见明显钙化征象。钙化积分（Agatston score）：669.38

右冠动脉起自左冠窦，走于主动脉与肺动脉之间，局部受压；左冠起源未见异常，冠状动脉呈左优势型。

左主干：未见明确斑块及管腔狭窄。

左前降支：近段可见多发钙化斑块，局部管腔狭窄程度约25-49%。

左回旋支：近段可见多发钙化斑块，局部管腔狭窄程度约25-49%。

右冠状动脉：近段可见钙化及非钙化斑块，局部管腔狭窄程度约25-49%。

冠脉畸形(包括冠脉起源异常和分布异常等)是临床上相对少见的先天性疾病。冠脉造影发现，冠脉起源异常发生率为0.5%-1.0%，以右冠脉起源左冠窦较为常见，少数为左冠脉起源于右冠窦(发生率为 0.25%)。冠脉行路径可分为四种:主动脉后型、主动脉前(动脉间)型、肺动脉前型和肺动脉下(间隔)型。大多数成人先天性冠脉起源异常患者，其冠脉血流正常,故常常不引起心肌缺血。由于主动脉后型和肺动脉前型冠脉起源异常通常不伴血管受压，因而不易引起临床症状。但是，当右冠脉开口于左冠窦时，则存在心肌缺血或猝死的风险。主要原因是:①冠脉行走于主动脉和肺动脉之间,管腔受压(产生功能性狭窄)，尤其在患者运动和情绪激动时更易诱发心绞痛,甚至心肌梗死或猝死;②右冠脉狭长曲折容易造成痉挛,表现为变异性心绞痛;③窦房结动脉多发自右冠脉起始部,因此右冠脉受压可累及窦房结动脉，引起窦房结供血不足,导致心律失常。

该患者反复胸闷气急2年余，加重半月，CTA提示右冠脉起源异常并有动脉粥样硬化斑块。