案例讨论

影像学表现:左肾内可见类圆形异常信号影，长径约17mm，T2-fs呈低信号，DWI呈高信号，ADC值约0.8，T1WI呈稍高信号，反相位未见明显脂质脂肪。增强扫描动脉期可见明显强化，静脉期及延迟期强化程度明显减低。

影像学结论:左肾占位，考虑恶性肿瘤，建议短期随诊复查。

免疫组化:P53(个别+)、Ki-67(<5%+)、S-100(-)、SOX10(-)、HMB-45(-)、MelanA(+)、CD34(血管+)、CD117(-)、DOG1(-)、Desmin(+)、SMA(+)、ER(-)、PR(-).CK7(-).

病理诊断:“左肾”血管平滑肌脂肪瘤。

    乏脂型肾血管平滑肌脂肪瘤主要和肾透明细胞癌鉴别，其影像表现与部分肾透明细胞癌相似，两者在影像学上均以实性肿块为主，血供特点为富血供肿块，廓清较快，两者鉴别较困难。在组织病理学上，肾透明细胞癌的细胞排列紧密，核分裂像多，组织间水分子扩散受限明显，乏脂型肾血管平滑肌脂肪瘤虽然缺乏肉眼可见的脂肪成分，但在组织病理学上，仍可见一定比例的脂肪成分，细胞间排列相对较疏松，两种肿瘤组织病理学上的差异为进一步开展MRI信号特征分析提供了基础。

    T2WI信号特征及鉴别诊断价值 乏脂型肾血管平滑肌脂肪瘤虽然缺乏肉眼可见的脂肪成分，但在大体病理及组织学上，仍可见到部分脂肪组织，T2WI脂肪抑制后信号减低，且乏脂型肾血管平滑肌脂肪瘤的组织成分以杂乱的血管和平滑肌为主，T2弛豫时间较短，在T2WI上，乏脂型肾血管平滑肌脂肪瘤相对于肾实质来说常呈等、低信号。因此，有学者认为可以把T2WI略低信号作为描述乏脂型肾血管平滑肌脂肪瘤的特征（本例T2-fs呈低信号），柴晓明等认为由于乏脂型肾血管平滑肌脂肪瘤病变内含较多的平滑肌成分，以致在T2WI中呈低信号。肾透明细胞癌的T2WI信号特点与其大小有一定的关系，病灶<40mm的肿块，一般表现为无明显出血、坏死、囊变的实性肿块，在T2WI上呈相对均匀略高信号；当肿瘤直径大于40mm时，由于瘤体生长速度快于肿瘤体内血管生长速度，肿瘤内易出现坏死、出血、囊变，T2WI上表现为混杂等高信号。既往国外有研究认为可以把T2WI略高信号作为描述肾透明细胞癌的特征。张丽青等认为，乏脂型肾血管平滑肌脂肪瘤在T2WI呈低信号，肾细胞癌的T2WI上呈现不同程度的高信号， MRIT2WI信号强度对肾脏的实质占位具有重要的鉴别诊断意义。