男性，51岁。
“右侧肢体活动不利11年余，烦躁1月余”入院。
现病史:2年余前患者因长期卧床出现右侧肢体活动不利，右上肢抬举受限，右下肢屈曲状态，期间未予重视。2023年3月患者无明显诱因下出现烦躁，夜间为甚，时有喊叫，晨起偶有气急，可自行缓解，不愿进食，偶有全身抽搐，持续数分钟后缓解，无发热恶寒，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适。期间未予诊治，患者消瘦明显，症状逐渐加重，遂于2023.04.09至医院急诊就诊，查头颅CT示：两侧大脑白质区、基底节区少量缺血腔隙灶可能，必要时MR检查。老年性脑改变。附见：部分副鼻窦炎。全腹部CT示：膀胱结石、膀胱后壁增厚。双侧输尿管、肾盂扩张积水。前列腺增生。间位结肠。右侧腹股沟疝。治疗上予头孢曲松ivgttqd抗感染等对症治疗，现患者烦躁仍有，症状同前，为求康复治疗，遂来我院就诊。
患者病来神清，精神可，纳寐差，大便2-3天一次，小便正常，近期体重减轻10kg。
2012年于**医院确诊脑腱黄瘤病，曾行脑健黄瘤跟腱相关手术（具体不详），优思弗长期口服。否认高血压、糖尿病、冠心病等重大内科疾病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。2012年有右手桡骨骨折史。否认药物、食物过敏史。否认输血史。否认中毒史。
脑萎缩，两侧大脑半球白质、皮质脊髓束、双侧小脑齿状核散在异常信号。
脑腱黄瘤病（cerebrotendinous xanthomatosis，CTX）是由CYP27A1基因突变引起的罕见的常染色体隐性遗传病。CTX发病率低，临床表现多样，易被误诊、漏诊。自1937年VonBogaert等报道首例CTX以来，全球报道的CTX仅数百例，国内报道仅14例。
CTX是由编码固醇27-羟化酶的CYP27A1基因突变引起的脂质代谢性疾病。CTX的诊断基于临床表现、生化检查、神经影像和分子遗传学诊断。CTX患者在新生儿期多以胆汁淤积性黄疸和不明原因的顽固腹泻为首发症状，92％的患者在儿童期表现为白内障（早于神经系统症状和肌腱黄瘤），肌腱黄瘤可出现在71％的患者（除了跟腱，还可见于手指、胫骨粗隆和肱三头肌肌腱）当中，神经系统症状出现相对较晚，症状多样，包括：智能损害、痴呆、精神行为异常、锥体束征、共济失调、肌张力障碍等。CTX患者由于固醇27-羟化酶的缺陷致使胆固醇无法转化为胆汁酸和鹅去氧胆酸（chenodeoxy-cholic-caid，CDCA），造成胆固醇及其前体物质在神经系统和非神经系统蓄积。有相关假说认为大量的胆固醇和胆甾烷醇可能造成血脑屏障的破坏，这就可以解释其神经系统的症状机制。患者的头颅MRI多表现为双侧齿状核高密度影、弥漫的大脑和小脑萎缩及白质异常信号。基因诊断是CTX诊断的“金标准”，目前世界范围内已有49个CYP27A1基因突变位点被报道，约50％的突变位于CYP27A1基因的6-8号外显子。此外，还有学者报道CTX可引起周围神经损害，我国的袁云等于2005年报道了1个CTX家系的周围神经损害，并结合文献将CTX周围神经损害分为：轴索性周围神经病、髓鞘性周围神经病及混合性周围神经病。CTX的治疗主要包括低脂饮食和药物治疗。药物包括CDCA和HMG-CoA还原酶抑制剂。CDCA通过负反馈作用于胆汁合成途径，减少胆固醇及其前体物质的产生，HMG-CoA还原酶抑制剂直接代谢胆固醇及其前体物质，减少其蓄积。
我们报道的CTX患者，起病可追溯到儿童期的白内障病史，患者对跟腱增大无法提供具体的出现时间。患者近10年陆续出现运动系统损害、不典型精神症状、双侧锥体束损害、双下肢运动神经损害（脱髓鞘性周围神经病），有典型的肌腱黄瘤体征及头颅影像学资料，最终经病理和基因确诊为CTX。患者在住院期间给予阿托伐他汀钙片及CDCA对症治疗，1周后复查肝功能正常，遂长期服药，定期复查。1年后电话随访，自觉双下肢无力症状较之前改善明显，情绪较之前稳定。患者入院时以运动症状为主诉，起病形式更像周围神经病或肌病，患者反应灵敏，应答基本切题，患者及其家属不认为其存在智能减退及精神障碍，仅智能量表检测发现患者部分认知区域缺损，情绪不稳定也是在反复追问病史中由家属及患者提供，本例患者因痴呆及精神症状不典型，临床更易漏诊、误诊。我们通过多种神经心理量表对患者进行评估，这在以往的病例报道中并未发现。CTX属于可治性疾病，早期药物治疗可以防止疾病进展甚至逆转病程，因此，早期诊断、早期治疗非常必要。我们通过对本例患者的临床资料进行介绍并结合文献回顾，期望对临床医生及时识别CTX提供帮助，从而尽可能在患者的神经系统发生不可逆的损害之前进行积极干预。
（图：FLAIR[A-B]和T2WI[D]可见内囊和大脑脚双侧对称高信号; T2WI可见背侧柱内纵向广泛高信号[E-G]，双侧齿状核轻度高信号[C，箭]，高度提示脊髓型脑腱黄瘤病）（病例来自神经学俱乐部）
（讨论内容部分来自：中华神经科杂志 2017年5月第50卷第5期）
类型:原创
病例ID:ZYLM000002227
校对:王宇军
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文章已于2024-12-28修改
