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两侧胸廓欠对称，气管及纵隔左偏，双肺透光度增强，局部可见肺大泡影，左侧胸膜见多发大小不一的结节与肿块影，增强扫描呈中等渐进性强化，部分病变内可见坏死，坏死区无明显强化，左侧胸腔积液少量积液。冠脉局部钙化，右侧胸腔无明显积液。

胸膜穿刺活检组织）灰白条索样组织一堆，合计V0.4x0.2x0.1cm。全取

（胸膜穿刺活检组织）形态学结合免疫组化符合间皮瘤。

免疫组化结果：Calretinin（-），CK5/6（-），WT-1（+），TTF-1（-），NapsinA（-），CEA（-），P40（-），D2-40（-），P53（+），Ki67-MIB1（50%），CK（+）。

    恶性胸膜间皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是一种少见的胸膜恶性肿瘤，它起源于壁层或脏层胸膜的间皮细胞，恶性度高，中位生存期仅1～2年。沿胸膜呈弥漫性生长者称为弥漫性MPM，极少数呈局限性结节状生长者称为局限性MPM。可发生于任何年龄,常见于40 ~ 60 岁,男性多于女性, 国际癌症中心认为石棉是胸膜主要致病原因，其他病因还包括接触非石棉矿物纤维、肿瘤放疗治疗后、胸膜腔慢性炎症刺激以及BRCA1相关蛋白-1(BRCA1-associated protein-1，BAP1)的种系突变／缺失等。

弥漫性MPM临床症状和体征无特异性，依据肿瘤侵犯程度不同，可出现胸痛、胸闷、呼吸闲难、胸腔积液、盗汗和体重减轻等。胸部影像学可显示胸膜增厚、弥漫生长的胸膜结节、胸腔积液等，确诊需通过获取胸膜标本行组织病理学及免疫组化检查。弥漫性MPM的组织学类型有上皮样型、双相型和肉瘤样型三种，以上皮样型为主。

病理特征：

弥漫性MPM诊断基于组织形态学和免疫组化标记。肉眼观，主要表现为脏、壁层胸膜广泛分布大小不一白色桑葚样结节。结节可融合成片状。镜下观，分为上皮样、肉瘤样和双相型三种组织学亚型。上皮样型常见管状乳头状型、小腺泡型、实性型、微乳头型，梁状型、腺样囊性型等，肿瘤细胞卵圆形或多边形，泡状核，较温和，还包括少见亚型如蜕膜样、印戒样、小细胞、多形性、透明细胞、淋巴细胞样、横纹肌样等。肉瘤样型，纤维母细胞样梭形细胞呈束状或杂乱排列．形成促结缔组织增生型和伴有异源性分化的间皮瘤两大类。前者间质含大量致密胶原纤维(>50％)，后者包含骨肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤等成分。双相型由上皮样和肉瘤样两种成分混合组成，每种成分超过肿瘤的10％。免疫组化显示间皮标记Calretinin、CK5／6、D2-40、WT-1及CK7弥漫阳性．部分BAP1核缺失表达。

影像特征：

1.胸膜增厚：胸膜增厚为本病的基本特征，胸膜间皮瘤为局限性胸膜增厚和弥漫性胸膜增厚。 本病倾向于单侧侵犯，少数可为双侧侵犯。 胸膜增厚可表现为椭圆形、驼峰状、结节状、波浪状和环状。弥漫性胸膜环状不均匀广泛增厚,纵隔胸膜受累,呈“ 铠甲”样。厚度≥1cm对本病的诊断有特征性意义。胸膜增厚可同时累及脏层和壁层胸膜，增强扫描可区分胸膜增厚与胸水，并可发现壁层胸膜受累。 部分病例可见叶间裂胸膜增厚，出现结节状肿块或叶间裂积液。

2.胸腔积液：胸膜间皮瘤大多合并胸腔积液，以大量胸腔积液为主， 积液可占据整侧胸腔至肺尖，少数患者可侵犯心包致心包积液。

3.纵隔固定：伴患侧胸腔体积缩小：纵隔固定是由于肿瘤浸润纵隔结构所致，即“冰冻”征。 由于胸膜广泛增厚，肋间隙不因大量胸腔积液增宽，反而变窄，患侧胸腔缩小，常见于弥漫性胸膜增厚者。 胸膜间皮瘤与石棉接触史有关，可出现胸膜斑、胸膜钙化。部分可见肋骨骨质破坏。

4.CT强化特征：增厚的胸膜一般有明显强化，形成较大肿块时可出现囊变、坏死，增强扫描则呈不均匀强化。

鉴别诊断：

1.胸膜转移瘤：影像表现与胸膜间皮瘤相似，胸膜广泛不规则或结节状增厚，常伴胸腔积液且胸水增长快，1周左右胸水可明显增多， 但较少见患侧胸腔容积缩小及纵隔固定征象，增强后胸膜转移瘤多明显强化。 一般胸膜转移瘤有原发灶，再结合临床及实验室检查鉴别不难。 

2.肺内肿块：胸膜间皮瘤病变体积小时，与胸壁夹角为钝角，而肺内肿块则一般为锐角。 部分肿瘤体积较大或带蒂肿瘤同肺内肿块鉴别较难，术前易误诊为肺癌并同侧胸膜转移。此时须观察胸膜间皮瘤的肿块与胸壁所形成的夹角，上为钝角下为锐角，与肺内肿块不同。另外胸膜间皮瘤一般边界清楚，毛刺征少见，而肺内肿块一般边缘不整，可见毛刺征。

3.脓胸：脓胸为大量化脓性渗出的胸腔积液， 有长期感染病史，可出现“胸膜分裂征“，即胸腔积液临近脏壁层胸膜增厚，胸膜外组织出现炎性水肿，临近肺组织受压致密度增高并明显强化。抽取胸水后经化验检查可确诊。

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[2]陈涛,罗鹏.胸膜间皮瘤的影像诊断[J].江西医药,2012,47(6):542-543.DOI:10.3969/j.issn.1006-2238.2012.06.037.

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