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病案讨论

影像表现:

双侧胸廓对称；左肺上叶近胸膜处可见结节样密度增高影，边缘呈浅分叶，边界清，密度欠均匀，可见血管穿行其中，平扫CT值约45HU，动脉期CT值约为83HU，静脉期CT值约为87HU，最大截面约为2.2cm×1.6cm；双肺内见斑索状密度增高影，边缘清，密度均匀；肺纹理增强；左肺部分支气管略变窄，气管、余支气管通畅。纵隔居中，其内见结节状及团块状软组织密度影，部分融合，呈轻-中度不均匀强化，局部可见低密度无强化区，邻近大血管受压、移位；纵隔内见类圆形低密度影，边缘清楚，平扫CT值22HU，增强扫描未见强化。双侧胸腔未见积液影，双侧胸膜无明显增厚。心影不大，心包腔内可见液体密度影。所示左侧肾上腺局部增粗呈结节状,增强扫描强化欠均匀。

影像诊断:

1、左肺上叶结节及纵隔内结节、肿块，考虑恶性肿瘤性病变，请结合穿刺活检结果；

2、纵隔内囊性病变，建议复查；

3、双肺陈旧灶；

4、心包积液；

5、左侧肾上腺结节，请结合前片及密切关注除外转移。

穿刺病理结果：小细胞肺癌

小细胞肺癌

概述：

1、小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是起源于支气管或细支气管粘膜或粘膜下腺体的一类肺恶性肿瘤，是肺癌中侵袭性最强的亚型，约占肺癌的15%-20%。恶性程度高，生长迅速，转移早（易沿淋巴道转移），易复发，预后差。

2、小细胞肺癌是最常见的神经内分泌肿瘤。神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胃泌素释放前体(Pro-GRP)升高时提示小细胞癌可能。

3、好发年龄35-68，男性多见，与吸烟关系密切（在所有肺癌的组织学亚型，SCLC与吸烟的相关性最强）。

临床表现：

1、早期可无症状，咳嗽为最常见症状，刺激性干咳、咯血、胸闷、气短，继而胸痛、呼吸困难，吞咽困难（淋巴结转移所致）、乏力、厌食等。

2、SCLC易压迫或侵犯纵隔组织结构引起一些特殊的症状：上腔静脉综合征（肺癌引起的上腔静脉阻塞综合征最常见于小细胞癌）、Horner综合征。

3、SCLC也可分泌一些生物活性物质而引起副肿瘤综合征：如库欣综合征、抗利尿激素分泌过多综合征、肥大性肺性骨关节病等。

影像特征：

一、中央型（90%-95%）

1、肿块起源于主支气管、肺叶及肺段支气管，沿着支气管黏膜下生长，通常病灶与支气管长径平行，较少侵犯黏膜表面，即使长入支气管内，因其质地柔软，不完全阻塞 → 较少引起阻塞性肺炎、肺不张，支气管常表现为鼠尾样狭窄/针尖样气管。

2、大血管受侵：中央型肺癌发生于肺门附近，故容易侵犯肺门及纵隔大血管，表现为血管壁毛糙，管腔受压变细或闭塞，部分有癌栓形成，以肺动、静脉及上腔静脉受累多见。

3、小细胞肺癌侵袭性强但破坏力弱、挤压力量弱，肿瘤组织包绕肺血管，被包绕的血管一般均匀变细 → 血管包埋。若在纵隔及肺门处，心房、肺动脉、静脉干、上腔静脉等大血管被侵犯并包埋则称“冰冻纵隔”、“冰冻肺门”

4、各方向生长取趋势接近 → 分叶少，边缘圆顿，可呈鸭蹼状。

肿瘤相关成纤维细胞少 → 毛刺少

5、沼泽样强化【增强后轻度强化，出现小片稍低模糊坏死】：肿瘤组织坏死常不彻底，坏死区分散而细小，影像表现为“沼泽样”，非坏死区由于肿瘤细胞生存力强，肿瘤组织长得密集，血管相对不多，增强幅度相对较低。

二、周围型（5%-10%）

1、病灶位于肺段支气管以下，CT表现为肺周围结节或肿块，病灶常呈孤立型，可呈蠕虫样/结节样。密度多较均匀，边缘光滑锐利酷似良性肿瘤；无明显毛刺可有浅分叶。

2、有沿支气管走行趋势 → 桃尖征

3、沼泽样强化（同中央型）

4、小细胞肺癌原发病灶小，早期沿支气管血管束旁的淋巴系统转移至纵隔及肺门，形成巨大肿块 →“娘小崽大”