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病案分析

MRI平时+DWI+MRA表现:双侧额顶枕叶皮层区见脑回状、条带状DWI高信号,ADC值减低，呈“飘带征”改变；脑萎缩，伴随少许脑白质异常高信号；脑MRA未见异常。

影像诊断：考虑克雅氏病可能大。

临床诊断：脑电图提示周期性慢波，脑脊液 14-3-3 蛋白（+），综合诊断克雅氏病可能性大。

     克-雅氏病(Creutzfeld-Jakob disease，CJD)是朊病毒蛋白引起的以脑的海绵样变性为病理特征的亚急性或慢性致死性中枢神经系统变性疾病，通常发生在18-87岁的人群，男女发病比例相近。克-雅氏病预后非常差，通常会在发病一年内死亡。

    一、病因分类

·散发性 CJD (sCJD):最为常见，约占85%，发病率约为0.5/百万~1/百万;

·家族性 CJD(gCJD):占10%~12%。此类患者有家族史，通过遗传获得突变的 PrP 基因，包括点突变基因及插入性突变基因，已知5个突变的 PrP 编码基因位点，这些突变位点与 FFI及 GSS 的发病也有关。家族性 CJD 常见于55~65岁的病人，平均病程不超过1年;

·医源性 CJD :途径主要有角膜移植、硬脑膜移植、注射人生长因子及促性腺激素以及使用被污染的深部电极;

·新变异型 CJD(V-CJD):进食感染疯牛病的牛组织及其制品可以致病48%。

    二、发病机制:

健康人的细胞内存在正常的朊蛋白(PrPc)。当外来致病的朊蛋白或遗传性突变导致PrPc变为其病理性同型蛋白PrPsc时就引起翻译后二级结构由可溶性的α螺旋(PrPc变为了不可溶性的B折叠(PrPsc),导致神经细胞死亡。

    三、病理:

1、海绵状变性

2、星型胶质细胞增生

3、神经细胞脱失

4、肉眼和镜下无炎症反应的表现

    四、典型临床症状

1、皮质受累症状:(1)认知障碍:是克-雅病患者最常见的临床表现,快速进展性痴呆是克.雅病患者最常见的特征性症状。(2)肌阵挛； (3)精神症状；(4)视觉障碍；(5)痫性发作。

2、小脑受累症状:患者常表现为行走不稳，体格检查可见共济失调和眼球震颤。少部分患者可表现为孤立性共济失调，至疾病晚期才出现认知障碍及其他症状。

3、锥体外系症状:患者可表现为动作迟缓，肢体震额和肌强直。在国人克-雅病患者中，以肌强直最常见，其他依次为运动迟缓、肢体震颤。

4、锥体系症状:大多数患者会出现皮质脊髓束受累的征象，包括反射亢进、病理征阳性和痉挛等表现。

     五、非典型临床症状

克-雅病的非典型症状包括:言语障碍、头晕、头痛、睡眠障碍(如啫睡、失眠)、肢体麻木或无力、自主神经功能障碍、肌萎缩、假性延髓麻痹、脑神经病变(如动眼神经、三叉神经、前庭窝神经损害)、周围神经病变、肌张力障碍(如舞蹈症、眼脸痉挛、手足徐动症)等。约30%左有雅病患者以非典型临床症状作为首发症状，其中以头晕和睡眠障碍最为常见。部分克雅病可模仿其他中枢神经系统退行性改变，症状类似于阿尔茨海默病、享廷顿病、额颢叶痴呆、皮质基底节变性和进行性核上性眼肌麻痹等

     六、实验室检查

·实验室检查现有证据表明，血液学检查对于克-雅病的诊断价值有限，但脑脊液检查对于克-雅病诊断及鉴别诊断有重要意义。

(一)实时震动诱导蛋白扩增(real-timequak-inginduced conversion ，RT-QuIC )

  在国外的克-雅病诊断标准中，其诊断证据级别仅次于病理[19]。在我国，目前该方法仍应用不足。RT-QuIC在克-雅病的诊断中，其敏感度和特异度分别为73%-96%和99%-100%。

（二)脑脊液常规和生化检查

· 克-雅病患者的脑脊液常规和生化检查基本正常，约40%的患者脑脊液蛋白可有轻微升高。该特征有助于与感染性(如病毒性脑炎)和自身免疫性(如制肿瘤性和自身免疫性脑炎)疾病等相鉴别。

(三)14-3-3蛋白

·脑脊液14-3-3蛋白是诊断克-雅病常用的生物标志物之一，但14-3-3蛋白对克-雅病的诊断缺乏特异性。在其他神经退行性疾病、中枢神经系统感染、脑血管病等疾病中均可呈阳性结果。当具有克-雅病典型临床症状时，脑脊液14-3-3蛋白阳性支持克-雅病的诊断。

(四)tau蛋白

·多数克-雅病患者脑脊液总tau蛋白显著升高，磷酸化tau蛋白不升高或升高不明显。在克-雅病的诊断中，总tau蛋白敏感度和特异度均约为90%[43,44]。此外，在克-雅病患者中，磷酸化tau蛋白与总tau蛋白比值显著下降，有助于与其他神经退行性疾病相鉴别。

(五)其他生物标志物

·经研究发现，神经丝轻链蛋白、S100b、a-突触核蛋白、神经元特异烯醇化酶等，在克-雅病的诊断和鉴别诊断中亦有重要价值，但需进一步验证。

（六）放射性核素检查

包括单光子发射计算机体层摄影(single-photon emission computed tomography ,SPECT)、18F-氟代脱氧葡萄糖(2-deoxy-2-fluoro-glucose，FDG)正电子发射体层摄影(positron emission tomography，PET)。对于克-雅病患者，SPECT和18F.FDG PET显示为广泛皮质和(或)基底节区低灌注或低代谢，这与自身免疫性脑炎引起的局部高灌注或高代谢不同，该特征有助于与其他疾病的鉴别。此外，与MRI所示结构性异常相比，放射性核素检查能更早地发现灌注或代谢异常。

   七、影像表现:

绝大多数CJD患者可观察到特征性改变，即弥散加权成像(DWI)或液体衰减反转恢复序列(FLAIR)上出现至少两个皮质区域(额、颞、顶、枕)和(或)基底节区[尾状核和(或)壳核高信号。CJD 早期无影像异常，中晚期常出现一些影像异常，比较典型的有花边征(cortical ribbon）又叫飘带征，特点即为皮质 DWI 高信号，常见于散发型（ CJD)，曲棍球征(hockey-stick sign）指双侧丘脑枕和背内侧丘脑同时对称性受累的 T2、DWI 高信号病变，常见于变异性 CJD。

    八、鉴别诊断：

1、线粒体脑肌病伴高乳酸血症及卒中样发作(MELAS)

· 卒中样发作是 MELAS 的主要临床特征。

·CT:30%-70%苍白球钙化。

·典型的 MELAS 磁共振病变多跨血供区分布于皮质和皮质下白质，深部白质不受累，累及顶枕叶，表现为 T2WI、DWI 高信号类似卒中样表现。磁共振波谱可检测到梗死灶及，且易其他脑部未受累区域中乳酸的存在，磁共振波谱乳酸峰升高可提示该病。  

2、脑炎：(包括病毒性脑炎、自身免疫性脑炎等)都有可能出现累及皮层/皮层下的 DWI高信号。脑炎一般不难鉴别，急性起病，有发热、头痛等症状。累及皮层的脑炎会出现癫痫发作、精神症状等行腰穿查脑脊液常规、生化、病毒抗体、自身免疫性脑炎抗体等可帮助诊断。 

3、自身免疫性脑病:患者通常表现为认知障碍、行为或人格改变、共济失调、癫痫以及其它神经症状。影像可表现为边缘性脑炎、小脑萎缩、纹状体脑炎、脑干脑炎及白质脑病。主要累及颞叶内侧及海马时易于与 sCJD 鉴别，而主要累及岛叶及前扣带回时不易与 sCJD 鉴别，因此怀疑自身免疫性脑病时需综合抗体检测及肿瘤检测来帮助诊断。 

4、癫痫发作后:主要表现为脑回肿胀及 FLAIR/T2WI 高信号,约半数表现为 DWI 高信号常见的受累部位包括皮层/皮层下、基底节区、白质、胼胝体、小脑。

5、弥漫性脑部缺血-缺氧改变：DWI 和 ADC 图是显示早期缺血-缺氧脑组织信号改变最好的序列(优于 T2WI 和 FLAIR，早期即有明显的 DWI 高信号及 ADC 低信号改变，最常发生在分水岭区域的皮质/皮质下，基底节区也常累及。有明确脑部弥漫性缺血缺氧病史，如心跳骤停，该疾病不难诊断。

6、低血糖脑病:该病在成人常发生于糖尿病胰岛素使用过量的患者。脑实质受损主要累及皮质及深部核团，受损程度取决于低血糖严重程度及持续时间。影像表现主要有下面三种情况 (a) 灰质受累为主:累及皮质、纹状体及海马等;(b)白质受累为主累及侧脑室周围白质、内囊及胼胝体压部;(c) 灰白质均受累。该病往往不易与sCJD 鉴别，生化检查结果有助于诊断。

7、高氨血症:血氨持续性升高可以导致脑组织损伤并产生相应后遗症，主要影像学表现是岛叶皮质及扣带回高信号，也可非对称性累及其它皮质区域。少数文献报道可以累及中央区，这一点可以帮助与 sCJD 进行鉴别。 

8、后部皮质萎缩:这种神经退行性疾病在临床上主要表现为视觉受损，包括视幻、视觉失用及失认症等。影像上主要表现为双侧(往往右侧为著)顶枕叶及颞叶萎缩，FLAIR/T2WI 高信号，DWI 往往不受限。